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一、客戶基本資料暨開設集中保管帳戶申請書 帳號： 戶　　　名 性　　　別 □男　　　　□女 出生年月日 (法人設立日期) 民國　　　　年　　　　月　　　　日 身分證統一編號(法人統一編號) 戶籍地址 □□□ 　　　縣　　　市區　　　　里　　鄰　　　　　路 　　　　　　市　　　鄉鎮　　　　村　　　　　　　　街　　段　　巷　　弄　　號　　樓之 通訊住址 □同戶籍住址 □□□　　　縣　　　市區　　　　里　　鄰　　　　　路 　　　　　　市　　　鄉鎮　　　　村　　　　　　　　街　　段　　巷　　弄　　號　　樓之 職　　　業 服務機構名稱：　　　　　　　　　 　 　　　　　擔任職務： 其他通知方式 辦公室電話：（　）　　　　　　　　　 　　　　　住宅電話：（　） 行動電話：　　　　　　　　　　　　　　　　　傳真號碼：（　） 電子信箱 (不可為本公司員工之E-MAIL) @ * 本電子信箱為留存第一金證券之唯一信箱位址，請勿留存公開共用之E-MAIL，以免個人交易資料外洩或公開。 自然人 身分辨識 國籍： 第二國籍： □無 □有 出生地： 是否具美國納稅義務人身分？ 美國公民　　　　　　　　　　　　　　　　　□是 □否 通過居留測試之美國稅務居民【註1】　　　　　□是 □否 持有美國永久居民身分證(綠卡)　　　　　　　□是 □否 【註1】係指在美國工作/居住/求學，本年度在美國境內停留天數≧31天，且(本年在美國境內停留天數*1+去年在美國境內停留天數*1/3+前年在美國境內停留天數*1/6)≧183天者，即為美國稅務居民。 ※本人承諾所提供的任何資料如有變更，本人會主動向第一金證券辦理變更。 緊急聯絡人 緊急聯絡人電話 （說明：請填寫與開戶人不同之電話） 住宅電話： 辦公室電話： 行動電話： 款項劃撥 帳號資料 銀行名稱 往來金融 機構代號 帳　　　　　　　　　　　號 保管機構 帳號（156專用） 保管機構代號 流水編號 檢 網際網路帳戶資料查詢登記 (B40專用) □首次設定 限159交易使用 往來金融 機構代號 款項劃撥 帳號 稅別 (記5) 1 免稅單位 幣別 0 1 新台幣 外幣 2 境內個人或法人 3 境外個人或法人 記載事項： 1. 集保語音查詢密碼：□□□□ 註：請自設4位數字，以便使用「集保公司電腦語音查詢專線」查詢集保餘額、股票中籤資訊、設質餘額等資料。 2. 委託人與第一金證券股份有限公司訂立之任何個別契約或文件，無論係於填具本資料時已簽訂或爾後與第一金證券股份有限公司簽訂者，於個別契約或文件中需載明或出具之資料均以本基本資料為準。 3. 凡委託人依據個別契約、文件與第一金證券間之任何交易委託，第一金證券有任何通知或催告之事項，均以上開通訊住址或其他通知方式為準，通知後即屬生效，委託人對上述通訊地址或其他通知方式如有變更，均應以書面向第一金證券提出變更申請，於變更前之任何通知，仍以上述通訊住址及其他通知方式為準。 4. 本基本資料為委託人與第一金證券間所簽訂之所有個別契約或文件之一部份，其效力及於任何個別契約或文件。 5. 倘委託人所提資訊或文件內容不正確、不完整、非最新資訊或所提供資訊有所異動，致使第一金證券無法據以評估是否得以符合適用規範〈適用規範包括但不限於：美國稅法【含外國帳戶稅收遵從法案(FATCA)】、外國金融機構協議(FFI Agreement)、或其他司法管轄權所在地所為遵循法簽訂與頒布之協議、或規範〉，委託人同意第一金證券視委託人為不合作帳戶，並據以採取相對應之後續行動，以確保第一金證券符合應遵循事項。 6.「稅別」：係為區分債券所有人身分，俾辦理債券還本付息時，依各類所得扣繳率標準第二條及第三條之規定扣繳稅款。「免稅單位」：係指經財政部核發免稅函之單位。「境內個人」：係指在中華民國境內有住所，並經常居住之自然人。「境內法人」：係指在中華民國境內有固定營業場之營利事業。「境外個人」：係指非屬境內之自然人。「境外法人」；係指非屬境內之營利事業。 二、客戶自填徵信資料表 開 戶 原 因：□長期投資　□資金運用　□其他 有無在其他證券商開戶：□有 　□無 有 無 退 票 記錄：□有 　□無　 除依中華民國證券商業同業公會會員受託買賣有價證券瞭解委託人及徵信與額度管理自律規則（以下簡稱自律規則）第8條第1項規定外，評估單日買賣額度達五佰萬元以上之客戶，需向票據交換