神戸大学連携研究スペース入居申請書 添1.docVIP

神戸大学連携創造本部産学官連携研究スペース入居申請書　 別添１ 平成　　年　　月　　日 　神戸大学連携創造本部長　殿 　連携研究スペースに入居いたしたく、計画書を添えて申請します。 申請者 　フリガナ 氏　　　　名 印 性　　　　別 生 年 月 日 年　 　月　　 日 生 所属（企業名） 住　　　　所 〒 電　　　　話 携 帯 電 話 Ｆ Ａ Ｘ Ｅ－ｍａｉｌ 申請するプロジェクトのカテゴリー　※１ （公募要項、2.申請要件等(1)に記載の①～⑤のカテゴリーを記入して下さい） プロジェクト名、会社名又は具体的な事業名　※２、※３ 入 居 希 望 場 所 オフィス?研究室　 　 ( 　 )m2 実 験 室 　　　 　 ( 　 )m2 入 居 希 望 期 間 年 　月　 日～ 年 　月　 日 申請者が学生の場合は、以下記入を要す。 保 証 人 予 定 者 (経費負担等 入居に関する責任者) 氏　　名 印 所　　属 (学部?学科) 職　 名 事業への関与 の内容 ※１.カテゴリー①で申請される申請者及び起業の中心となる者が神戸大学の教員は、兼業許可書の写しを添付してください。 ※２.カテゴリー①で申請される申請者が神戸大学の教員でない場合は、この欄に起業の基となった研究成果を上げた神戸大学の教員名、または共同研究を行う神戸大学の教員名を記入してください。 ※３. 既に会社を設立している場合は、登記関係書類を添付してください。 事　業　計　画　書（カテゴリー①の場合に記載の事） １．事業概要 プロジェクト名、会社名又は具体的な事業名 事 業 内 容 事 　　 業 　　 体 　　 制 （組織、 構成員氏名?所属， 役割分担） １ 年 事業計画（研究開発面）?達成目標 事業計画 または起 目 事業計画（経営面）?達成目標 業準備計画 資金 計画 ２ 年 目 事業計画（研究開発面）?達成目標 事業計画（経営面）?達成目標 資金 計画 ３ 年 事業計画（研究開発面）?達成目標 目 事業計画（経営面）?達成目標 資金 計画 他の事業者に対する優位性 知的所有権等の現状 共 同 研 究の状況 ３年目以降の展開 そ　の　他 ２．研究計画 研究分野 研究内容 研究完了後、製造?販売する製品?サービスの内容 研究計画書（カテゴリー①以外の場合に記載の事） プロジェクト名 プロジェクト実施体制 （組織、構成員氏名?所属、 役割分担） 研究目的 （プロジェクト期間中の具体的目的?目標） 研究方法?研究計画 （研究計画については、年次ごとに記入して下さい。 設備導入計画を含む。） 研究成果の実用化の見通し 産学官連携の状況 知的財産権の取得状況 外部資金獲得の状況 実験スペース使用調書 以下は、プロジェクトのカテゴリーに関わらず、実験スペースの入居希望者は記載してください。 研究実験用設備の持込 みの有無及びその名称 無?有（ 　 ） 研究実験用特殊設備の 使用の有無及びその 名称 ドラフト?安全キャビネット?クリーンベンチ?その他 実 験 材 料 　取扱薬品類 種類 年間使用料（㎏/年） 保管料（㎏）