Huntingtondisease(亨丁頓氏舞蹈症).docVIP

亨丁頓氏舞蹈症 / 小腦萎縮症收費方式● 申請國健局補助：優生健康紀錄聯(每人一生只限補助一次)檢體處理 ●檢體運送 ● 以室溫保存運送，24小時內送達，切勿冰凍。報告時間 ● 申請國健局補助者自費：一般約6週內發出● 葉慧英小姐 / 02ext 71939報告之寄送● 本院各單位報告送至病歷室● 如為外院送檢報告寄回送檢醫師● 急件請附傳真號碼(10041)台北市中正區 中山南路8號基因醫學部兒童醫院大樓19樓19004室聯絡電話：(02)# 71905送件check list: 優生健康紀錄聯 台大醫院基因醫學部檢體送件單 遺傳諮詢確認書 (未滿18歲患者須檢附) 紫頭管(含抗凝劑EDTA) 每管2ml / 1-2管 優 生 健 康 檢 查 個 案 紀 錄 聯 檢體編號((((((((（請用原子筆填寫） 個案資料 姓 名 年齡 民國 年 月 日生 足歲 個案國籍別 電話 家：( ) 公：( ) 手機： 身分證號碼 /統一證號 性 別 (男 (女 戶籍地址 ((( 縣 鄉鎮 村 鄰 路 段 巷 弄 號 樓 市 區市 里 街 通訊地址 (同戶籍地址((( 縣 鄉鎮 村 鄰 路 段 巷 弄 號 樓 市 區市 里 街 夫妻確診 (是 (否 配偶國籍別 配偶身分證號碼 /統一證號 檢體資料 適應症 ((–(（請參閱適應症代碼表）1.血液 (2.尿液 (3.流產組織 (4.臍帶血 (5.羊水 (6.其他（請註明 ） 檢查項目 細胞遺傳學檢驗結果 遺傳性疾病 二、精神疾病檢查 (1.正常 (2.正常變異型 (3.異常 核型： (4.培養失敗 海洋性貧血基因檢驗結果 (1.正常 (2.異常 是否為Alpha+Beta thal (否：(-(-(-((請參閱清單) (是：(-(-(-(，(-( 其他，請註明： (3.培養失敗 建議及處理 (1.需按時接受治療 (2.追蹤家屬接受檢查 (3.遺傳諮詢服務 1_轉介至遺傳諮詢中心，醫院名稱： 2_由原採檢醫師： 提供遺傳諮詢 (4.是否同意被訪視 (是 (否 (5.其他____________ 其他檢驗結果 (1.正常 (2.異常 基因型： (3.培養失敗 檢驗機構：醫院名稱及健保醫院代碼 醫師簽章： 檢查日期： 年 月 日  國立台灣大學醫學院附設醫院 基因醫學部檢體送件單 必填 病患姓名： 病歷號碼： 性別：□ 男 □ 女 出生日期： 年 月 日 身分證字號： 電話： 手機： 戶籍 / 通訊地址： 病患來源：□門診 □住院（病床號 ）□ 急診 ※ 必填欄位若資料不齊,本單位將無法發報告,另原為優生保健補助之項目亦請自費 ※ 診斷： Congential Adrenal Hyperplasia (CAH) Develomental delay Fabry’s Disease Fragile X Syndrome Galactosemia Guacher Disease Glycogen Stroage Disease-type Ia Hypoglycemia Huntington Chorea Kennedy’s Disease Metabolic disorder Mitochondrial Disease Metachromatic L