急性肾损伤临床路径..doc

急性肾损伤临床路径 （2009年版） 一、急性肾损伤临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为急性肾功能不全（急性肾损伤）（ICD-10：N17）、急性肾功能衰竭（急性肾损伤，衰竭期）（ICD-10：N17） （二）诊断依据。 根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》 和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行诊断。 1.突发肾功能减退（在48小时内）。 2.急性肾损伤1期（危险期）：血清肌酐升高≥0.3mg/dL (26.4μmol/L)或为基线值的1.5-2倍；或者尿量＜0.5ml/kg/h，持续＞6小时。 3.急性肾损伤2期（损伤期）：血清肌酐升高至基线值的2-3倍；或者尿量＜0.5ml/kg/h，持续＞12小时。 4.急性肾损伤3期（衰竭期）：血清肌酐升高至基线值的3倍或在血清肌酐4mg/dl(354μmol/l)基础上急性增加0.5mg/dL(44μmol/L）；或者尿量＜0.3 ml/kg/h持续＞24小时或无尿持续＞12小时。 （三）治疗方案的选择和依据。 根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行治疗。 1.肾脏替代治疗：内科保守治疗无效或经评估预计无效的严重水、电解质、酸碱紊乱，氮质血症（具体替代治疗方案根据病情决定）。 2.对症治疗：给予适当营养，维持水、电解质及酸碱平衡。 3.肾脏穿刺活组织检查：原因不明的急性肾损伤（包括肾小球肾炎、系统性血管炎、急进性肾炎及急性间质性肾炎等），其他经评估认为需要肾穿刺活组织检查的情况, 并征得患者或其代理人的同意。 （四）标准住院日7-21天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：N17疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院后2-7天（指工作日）。 1.必需的检查项目： （1）血常规（嗜酸细胞+网织红细胞计数）、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质（包括钙、磷、镁、HCO3-或CO2CP）、血糖、血型、感染性疾病筛查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、凝血功能、血气分析、免疫指标（ANA谱、ANCA、 抗GBM抗体、免疫球蛋白、补体、CRP、ASO、RF、ESR、iPTH）； （3）24小时尿蛋白定量、尿电解质、尿肌酐、尿红细胞位相、尿白细胞分类、尿渗透压或自由水清除率； （4）腹部超声、胸片、心电图。 2.根据患者病情，必要时检查： （1）NGAL、KIM-1、IL-18、抗流行性出血热病毒抗体； （2）血和尿轻链定量、血培养、肿瘤标志物、凝血功能及纤溶指标、血和尿免疫固定电泳； （3）超声心动图、双肾动静脉彩超、同位素骨扫描、逆行性或下行性肾盂造影、肾血管造影、CT、MRI； （4）骨髓穿刺、肾脏穿刺活检等。 （七）选择用药。 1.纠正原发病因和可逆因素，预防再次损伤。 2.根据病情，积极纠正水、电解质、酸碱紊乱。 3.如果需要肾穿刺，则通常入院7日之内完成评估。 4.肾穿刺术前停用抗凝药物，术后酌情使用止血药。 5.必要时肾脏替代治疗。 6.必要时抗感染治疗。 7.酌情使用抗凝药、溶栓药、肾上腺糖皮质激素、免疫抑制剂、抗氧化剂、碱剂及其他药物。 （八）如果需要肾穿刺，则手术日为入院第7日之内。 1.麻醉方式：局麻。 2.术前准备：术前停用一切抗凝药物（包括具有活血化瘀作用的中药），复查凝血功能正常。 3.术中用药：麻醉常规用药。 4.输血：视术中情况而定。 5.病理：冰冻切片行免疫荧光检查、石蜡切片光镜检查、电镜检查。 （九）术后用药。 根据临床情况可使用无肾毒性的抗菌药物，按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。 （十）出院标准。 1.肾功能逐渐恢复（不必等待恢复到正常）。 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 3.肾穿刺伤口愈合好。 （十一）变异及原因分析。 1.有严重肾外合并症或严重急性肾损伤并发症，需要在住院期间处理。 2.新出现其他系统合并症，需要住院治疗。 3.3.