术后精神功能障碍..doc

第96章 术后精神功能障碍 术后精神功能障碍（Postoperative Psychonosema，POP）是指术前无精神异常的病人受围术期各种因素影响，出现术后大脑功能活动紊乱，导致认识、情感、行为和意志等精神活动不同程度的障碍。尽管由于医疗技术水平的提高使围术期死亡率和多数严重并发症的发生率大大降低，但在过去的15年POP的发生率未见明显改善，对与麻醉和手术相关的精神功能改变进行深入研究的观点在麻醉领域已达成共识。 任何麻醉药物和麻醉方法均可产生轻度或一过性精神功能障碍，其恢复程度与病人术前的精神功能状态、年龄、手术方式、麻醉用药及麻醉管理，术中脑灌注压的合理维持，手术时间的长短等有关。从目前的资料来看，心血管手术后POP的发生率仅次于神经外科手术，体外循环心脏直视手术后2周内POP发生率可高达33%~79%，其中20%的POP可持续达6个月以上，5%的病人成为永久性功能障碍。 非体外循环心脏直视手术后是否出现POP成为近年研究的一个热点，目前认识逐渐趋于一致，多数研究认为术后有一过性（术后1~7日）认知功能降低，部分存在远期（术后1~6月）认知功能恶化；行冠状动脉搭桥术患者要比行外周较大血管手术患者更易出现神经和精神并发症，Shaw等发现在冠状动脉搭桥术后7天内，有61%患者出现神经系统异常，79%呈现早期神经精神异常，及至出院时仍有38%患者有神经精神异常，且有24%的患者出现中度或重度智力损害，而外周大血管手术患者精神异常及神经精神异常的发生率分别为18%和31%。近年来的研究发现麻醉手术后引发的精神功能障碍短则存在数天或数月，长则持续数年。因此，如何认识和处理麻醉手术后出现的POP，已是当今麻醉管理的重要课题之一。 第1节 麻醉手术与精神 一、精神状态的神经学基础 1、意识水平：意识是人脑对客观物质世界的反映，是感觉、思维、记忆等各种过程的总和。意识状态的存在是精神活动的首要或先决条件，意识的活动与网状激活系统有密切关系。意识决定于脑的觉醒和认识功能，由大脑的正常功能维持，其中枢在网状结构，上行激活系统是维持觉醒的结构，通过丘脑的投射系统，从位于脑干的网状结构向皮层延伸。人的意识活动包括“觉醒状态”和“意识内容”两个方面，觉醒状态指机体对自身和周围环境的感知并能作出准确反应的状态；“意识内容”主要指机体的精神活动，包括了思维、情感、知觉、记忆、意识活动等心理活动过程。当某些疾病在发生发展过程中影响到这些解剖结构时即可出现不同的意识水平和意识内容障碍。 2、注意力：注意是人的心理活动选择性地对特定客体的指向与集中，病人集中于某一特定刺激而不被与此无关的其他刺激所吸引的能力即为注意力。正常的注意力需要脑干网状激活系统与皮层之间的整合和互相作用，有定向的注意力与大脑皮层特定部位兴奋活动的增强与强化、以及非特异性丘脑皮层系统的丘脑某些部位的兴奋活动的参与有密切关系。额叶、边缘系统、脑干网状结构、丘脑等是注意活动重要的物质基础，额叶病变者有明显的注意力障碍，表现为不同程度的注意力增强或减退、注意力涣散或转移，脑干网状结构维持皮层的觉醒状态，使注意成为可能，丘脑则与控制注意的转移及注意对象的选择有关。 3、记忆力：记忆是指感知后被登录在脑内的忆象，有的不易再被忆起如瞬时记忆，有的在日后需要时可再度被忆起如长时记忆。记忆力是大脑多个部位参与的复杂联合活动，信息多数存储在大脑皮层，也有信息存储在边缘系统、丘脑、脑干网状结构等部位，脑不同部位存储信息的功能是不同的，除嗅觉外，丘脑是所有感觉进入大脑的中继站，也是记忆、思维和神经轨迹上的一个重要枢纽，海马、乳头体和丘脑背内侧核是参与记忆贮存和从皮层提取信息的结构。 记忆可分为短时记忆（近记忆）、长时记忆（远记忆）及瞬时记忆（感觉记忆）。短时记忆指对一些字句、数字、对话、情景等感知在数秒钟或数分钟内可即刻忆出，但经过数分钟后就不容易忆起，容易被“抹去”，停留时间稍长，约1~2分钟，如不断重复刺激，信息可保存相当长的时间。长时记忆指大脑接受信息反复刺激，使信息传递易化，把信息长期储存在脑中，很久以后仍能回忆出来，从几分钟到几天、几年以至终生，是记忆的巩固，以生物化学方式完成。瞬时记忆指感觉信息进入脑感觉区瞬息即过，并无有意识的记忆活动，是以电生理方式完成的，速度很快，如果不重复刺激，消退也快，停留时间仅1秒左右。记忆障碍大致可分为数量和质量两方面。就数量来说，有记忆增强、记忆减退和遗忘等；就质量来说，有错构、虚构等。丘脑某些部位的病变可引起逆行性遗忘症，病前往事不能回忆。而切除双侧海马并不影响原先存在的记忆，但患者发生顺行性遗忘，即失去将短时记忆转变为长时记忆的能力。术后记忆障碍常表现为遗忘速率加快、语义主动组织缺陷、信息主动摄取