招生考試報名表-中興大學EMBA.docVIP

國立中興大學管理學院高階經理人碩士在職專班 106學年度【企業領袖組】招生考試 書面資料繳交表格 一、□ 個資使用同意書 二、□ 網路報名表 三、□ 資料審查表 四、□ 工作經歷表 五、□ 企業規模達新台幣三千萬元以上之相關文件 六、參考繳交表格 6.1□ 推薦信格式 6.2□ 國外學歷查證認定切結書 國外學歷查證作業流程圖 6.3□ 同等學歷力審查申請表 招生簡章附表五,第45頁 六、資料袋封面 個人資料提供同意書 本班(國立中興大學高階經理人碩士在職專班)取得您的個人資料，目的在於進行招生等教務相關工作，蒐集、處理及使用您的個人資料是受到個人資料保護法及相關法令之規範。 本次蒐集與使用您的個人資料如報名表單內文所列，包含姓名、國民身分證影本(或居留證號)、照片、任職公司、部門、職稱、出生年月日、性別、E-MAIL、住宅地址、公司地址、住宅及公司電話、傳真號碼、行動電話、最高學歷(力)、現任職機構情形、個人重要經歷及勞保投保資料表等。 您同意本班因教務所需，以您所提供的個人資料確認您的身份、與您進行聯絡；並同意本班於您報名錄取後繼續處理及使用您的個人資料。 您可依個人資料保護法，就您的個人資料向本班：(1)請求查詢或閱覽、(2)製給複製本、(3)請求補充或更正、(4)請求停止蒐集、處理及利用或(5)請求刪除。但因本校執行職務或業務所必需者及受其他法律所規範者，本班得拒絕之。 您可自由選擇是否提供本班您的個人資料，但若您所提供之個人資料，經檢舉或本班發現不足以確認您的身分真實性或其他個人資料冒用、盜用、資料不實等情形，本班有權停止您的報名資格、錄取資格等相關權利，若有不便之處敬請見諒。 本同意書如有未盡事宜，依個人資料保護法或其他相關法規之規定辦理。 您瞭解此一同意書符合個人資料保護法及相關法規之要求，具有書面同意本班蒐集、處理及使用您的個人資料之效果。 我已詳閱本同意書，瞭解並同意受同意書之約束(請打勾) 報名者： (請本人簽名) 中華民國 年 月 日 國 立 中 興 大 學 106 學 年 度 管 理 學 院 高階經理人碩士在職專班(EMBA) 資料審查表 三個月內兩吋脫帽 照片請牢貼 姓名 准考證號碼 (考生勿填) 報名組別 企業領袖組 身分證字號 出生日期 民國 年 月 日 主要居住地 縣/市/區 主要工作地 縣/市/區 通訊地址 (請填可收取掛號地址) 台灣 □住家□公司□□□□□(郵遞區號)　　　 　　縣(市)　　　　　鄉鎮(市區)　 　 　里(村)　　鄰 　　　　路(街)　 　 　段　　 　巷　 　 　弄　　　　　號　　　　樓 E-mail 台灣電話 - 台灣手機 - 緊急連絡人 聯絡電話 手 機 學歷(力)【請擇一填寫，學校名稱以學位證書上所載為準並繳交證書影本】 審核 □本國學歷證書 □國外學歷證書(□已認證 □未認證) 大學 □獲學士學位 民國 年 月 大學(學院) 系所畢業 同等 學力 □大學肄業符合同等學力 民國 年 月 大學(學院) 　　系肄業休學 □三專畢業2年以上 □二專畢業3年以上 □五專畢業3年以上 民國 年 月 年制 科畢業 □其他證書 民國 年 月 考試 類科及格 □同等學力認定標準第六條 碩士 □獲碩士學位 民國 年 月 大學(學院) 系所畢業 博士 □獲博士學位 民國 年 月 大學(學院) 系所畢業 現職工作 審核 服務機構全銜 產業別 職務名稱 任職時間 企業規模(達三千萬元以上) 共 年 月 歷年服務年資合計： 年 月(需與服務年資證明書所載相符) 主要工作內容簡述(請扼要簡述)  就 讀 動 機 ∮請簡述個人攻讀EMBA的主要動機。(請扼要簡述) 學 習 經 驗 ∮請簡述個人最有意義的領導與失敗經驗，並解釋為何失敗及學習經驗。(請扼要簡述) 個 人 專 業 成 就 或 傑 出 事 項 ∮含曾獲得之榮譽、證照、考試資料、特殊表現、曾參加進修課程…等，並得檢附相關資料證書影印本；請擇優至多填寫五項。 未 來 期 望 ∮請簡述個人對未來的生涯規劃、目標及期望。(請扼要簡述) 以上所填之資料完全屬實，同時，本人