腹腔镜下子宫肌瘤剔除术进展.docVIP

腹腔镜下子宫肌瘤剔除术进展 　　摘要：子宫肌瘤是女性生殖系统常见良性肿瘤，对有症状的子宫肌瘤，传统的治疗方法以开腹手术为主，如全子宫切除术、子宫次全切除术、子宫肌瘤剔除术等，但由于手术所致的创伤和相关的并发症，使近年来子宫肌瘤的手术治疗备受瞩目。近几年，随着微创手术的发展，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术（ laparoscopicmyomectomy， LM）治疗子宫肌瘤成为一种趋势。本文就其适应证及禁忌证、术中及术后面临的问题、4种最新辅助技术及与其他4种治疗的比较做一综述，目的探讨腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的手术方法、技巧、术后疗效及临床应用价值。 　　关键词：腹腔镜；子宫肌瘤剔除术；进展研究 　　子宫肌瘤作为妇产科最常见的良性肿瘤，一般病情发展较慢，易致月经量增多，较大的瘤体还可引起压迫症状，也是育龄妇女造成流产和不孕的因素之一[1]。2%～3%的不孕患者有子宫肌瘤，1.4%～2.0%的妊娠者合并子宫肌瘤，其中约10%可能出现妊娠合并症[2，3]。研究表明，子宫肌瘤不孕患者在接受腹腔镜下子宫肌瘤剔除术（lap-aroscopic myomectomy，LM）治疗后，受孕率达到16.0%～53.1%[4]。与开腹子宫肌瘤切除术相比， LM具有微创手术的优点，如住院时间短、术后疼痛轻、局部粘连少、切口美观、术后恢复快等，其临床应用日趋广泛[5]。 　　1 LM的适应证及禁忌证 　　1.1 LM适应证及禁忌证 有资料认为腹腔镜肌瘤切除术的指征[1]为：①无腹腔镜手术的禁忌证；②年龄7cm；③子宫肌瘤位于子宫肌层深部；④与子宫肌瘤有关的出血引起贫血；⑤有子宫切除指征的子宫肌瘤；⑥阔韧带肌瘤[3]。 　　1.2 LM禁忌证 ①子宫肌瘤10cm；②多发性子宫肌瘤，3cm的子宫瘤多于4个以上；③子宫肌瘤向子宫腔内生长，并有30%突出于宫腔内；④过于肥胖的患者；⑤怀疑子宫腺肌病时；⑥子宫增大如妊娠16孕周[3]。 　　1.3手术适应证及禁忌证并不是一成不变的，这与术者的手术经验及技巧相关。有学者认为较大肌瘤并非绝对禁忌。HyoJinYoon等[6]曾对51例肌瘤直径为（9.3±1.8）cm的患者行LM，成功率为96.1%。肌瘤过大者术前应用促性腺激素释放激素类似物（GnRH-α）3～6个月，子宫体积可缩小50%以上，可降低手术难度，增加腹腔镜手术的可行性。但应用GnRH-α的病例肌瘤质地变软，与肌层间的分界常不清楚，可使肌瘤剔除困难[7]。我国学者张震宇教授于2006年发明LM手术难度评分系统（DDI），用于术前对患者进行筛选，其中融合各种影响因素，并包括术者的技术评分，这一评分系统可灵活运用于临床，给各个级别的临床医师提供了筛选手术对象的标准[8]。 　　2 LM术中及术后所面临的主要问题 　　2.1 LM术中面临的主要问题 LM术中面临的主要问题是术中出血及术后血肿形成。我国学者隋丽红等[9]对子宫创面的镜下缝合方法进行了改进，既往LM采取的均是单纯连续或间断缝合子宫创面，经临床实践，他们认为这两种方法都存在一定的弊端：单纯连续缝合在缝合过程中缝线容易松动，间断缝合打结次数增多，亦不易拉紧；除此之外，这两种缝合方法均存在着不易使瘤腔完全闭合之不足，缝合后创面渗血，从而使手术时间延长，术中出血量增加。在LM中，边爱平等用1号无损伤线直褥式卷折连续缝合，使切缘内翻卷折充填瘤窝，他们认为这样既有利于压迫止血，也有利于拉紧缝线。经临床观察止血效果好，节省了手术时间，而且切缘内翻，缝合表面光滑，降低了术后盆腔粘连的发生率，腹腔镜组患者术后恢复正常工作时间早于开腹组，盆腔粘连发生率低于开腹组。 　　2.2 LM术后面临的主要问题 　　2.2.1术后复发 由于腹腔镜下无法触摸到位于肌间尚未使浆膜发生形状改变的小肌瘤，而易忽略，使LM术后肌瘤复发率高于开腹手术，且复发时间短。故术前必须行盆腔超声波检查，以了解最大肌瘤的直径、肌瘤的个数和位置，从而决定手术途径。有文献报道LM术后5年累计复发率单发肌瘤为11%，而多发肌瘤为74%[10]。有报道显示，磁共振成像对于术前探查子宫肌瘤的个数、大小以及位置明显优于超声[11]。为能在术前更精准地了解子宫情况，特别是多发子宫肌瘤，可以常规进行盆腔磁共振成像，有利于术中寻找到微小肌瘤，以尽量减低术后肌瘤复发率。 　　2.2.2对生育的影响 LM术后妊娠率为16.0%～53.1%[3]，从子宫肌瘤剔除术后对患者再次妊娠术式更具有优点，本研究中腹腔镜手术治疗的患者术后妊娠率明显高于开腹手术治疗患者，研究结果与以上报道结果一致，表明LM术后妊娠结局明显优于TAM。子宫肌瘤剔除术后妊娠发生子宫破裂的可能性一般认为在LM术中合理的缝合技术与子宫破裂发生有密切关系，本组研究中再次妊娠人数有29例，无一例