腹股沟疝的治疗[优化].doc

腹股沟疝的治疗 目的 探讨目前腹股沟疝的外科方法，指导临床治疗方法的选择。方法 通过腹股沟区的解剖结构疝的发病机制及各种治疗方式进行比较分析。结果 在注重解剖结构的基础上，可因人而异选择不同术式，总体上无张力疝修补在手术时间、术后恢复、术后复发要优于传统张力修补，可提倡门诊局麻无张力疝修补术。结论 随着新材料研制及无张力疝修补手术的大力推广，可使术后疼痛减轻，手术时间缩短、术后并发症减少，使疝修补作为门诊手术成为可能。 腹壁肌肉强度降低，腹内压力增高是引起腹股沟疝的主要原因。老年人肌肉萎缩，腹壁薄弱，而腹股沟区更加薄弱，内有血管、精索或者子宫圆韧带穿过，给疝的形成提供了通道。此外，老年人因咳喘、便秘、前列腺增生导致的排尿困难等疾病，致使腹压升高，为疝的形成提供了动力 2. 腹股沟区解剖 () Nyhus认为腹股沟韧带并非真正的韧带，不应用其做修补［2］;(2)Condon解剖后认为，腹横肌腱膜弓的存在，腹横肌的弓状下缘是用于腹股沟疝修补的重要组织，同时该肌的完整性可防止腹股沟疝的形成;(3)Shandalakis和Mv Vay认为，95%的人体中腹内斜肌下缘的肌肉组织并未与腹横肌融合，不存在联合腱。通常腹股沟疝修补所用的组织是腹横肌腱膜，腹内斜肌腱膜和腹直肌鞘的外侧［3］;(4)腹横筋膜大部分为一较薄的结缔组织层，而在腹股沟部发育较好，是腹外疝的第一道屏障，腹横筋膜层的修复是疝修补的关键［1］；(5)Fruchaud在1956年提出耻骨肌孔(myopectineal orifice，MPO)，由腹股沟韧带和髂耻束分隔为上下两区域，上有内环和直疝三角，此区缺陷导致腹股沟斜疝和直疝;下区有股血管和神经穿过，此区缺陷导致股疝。 腹股沟疝的分型1）.可复性疝 临床特点是腹股沟区出现一个可复性肿块，开始肿块较小，仅在患者站立、劳动、行走、跑步、剧咳或患儿啼哭时出现，平卧或用手压时肿块可自行回纳、消失。一般无特殊不适，仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。随着疾病的发展，肿块可逐渐增大，自腹股沟下降至阴囊内或大阴唇，行走不便和影响劳动。肿块呈带蒂柄的梨形，上端狭小，下端宽大。平卧时肿块可自行消失，或用手将包块向外上方轻轻挤推，向腹腔内回纳消失，疝内容物为小肠时可听到肠呜声。肿块柔软、表面光滑、叩之呈鼓音。回纳时，常先有阻力；一旦开始回纳，肿块即较快消失。疝内容物如为大网膜时，则肿块坚韧无弹性，叩之呈浊音，回纳缓慢。疝块回纳后，检查者可用示指尖轻轻经阴囊皮肤沿精索向上伸入扩大的外环，嘱患者咳嗽，则指尖有冲击感。隐匿性腹股沟斜疝，可以通过此试验，确定其存在。压迫内环试验可用来鉴别斜疝和直疝，后者在疝块回纳后，用手指紧压住内环嘱患者咳嗽时，疝块仍可出现。 2）.滑动性斜疝 临床特点为较大而不能完全回纳的难复性疝。滑出腹腔的盲肠常与疝囊前壁发生黏连。除了肿块不能完全回纳外，尚有消化不良和便秘等症状。滑动性疝多见于右侧，左右两侧发病率之比约为1：6。在手术修补时，防止滑出的盲肠或乙状结肠可能被误认为疝囊的一部分而被切开。 3）.嵌顿性疝 常发生在劳动或排便等腹内压骤增时，通常都是斜疝。临床特点为疝块突然增大，并伴有明显疼痛。平卧或用手推送肿块不能回纳。肿块紧张发硬，且有明显触痛。嵌顿的内容物为大网膜时，局部疼痛常轻微；如为肠袢，不但局部疼痛明显，还可伴有阵发性腹部绞痛、恶心、呕吐、便秘、腹胀等机械性肠梗阻的病征。疝一旦嵌顿，上述症状逐步加重，如不及时处理，终将成为绞窄性疝。肠管壁疝嵌顿时，由于局部肿块不明显，又不一定有肠梗阻表现，容易被忽略。 4）.绞窄性疝的临床症状多较严重 患者呈持续性剧烈腹痛，呕吐频繁，呕吐物含咖啡样血液或出现血便；腹部体征呈不对称腹胀，有腹膜刺激征，肠鸣音减弱或消失；腹腔穿刺或灌洗为血性积液；X线检查见孤立胀大的肠拌或瘤状阴影；体温、脉率、白细胞计数渐上升，甚至出现休克体征。 斜疝和直疝的鉴别 斜疝和直疝的鉴别 斜疝 直疝 患者年龄 多见于儿童及青壮年 多见于老年人 突出途径 经腹股沟管突出，可进阴囊 由直疝三角突出，不进阴囊 疝块外形 椭圆或梨形，上部呈蒂柄状 半球形，基底较宽 回纳疝块后压住内环 疝块不在突出 疝块仍可突出 精索与疝囊的关系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方 疝囊颈与腹壁下动脉的关系 疝囊颈在腹壁下动脉外侧 疝囊颈在腹壁下动脉内侧 嵌顿机会 较多 极少 传统疝修补术：通过将缺损周围组织缝合修补疝环口疝补片无张力修补术：用一种补片材料覆盖缺损修补疝环口疝腹腔镜修补术：是通过腔镜完成疝补片修补术传统疝修补术与无张力修补的（1）5年复发率传统疝修补术为10%～15%，无张力疝修补术为2%（2）手术时间缩短平均约20 min。（3）术后并发症减少。（4）住院时间缩短。（5）住院费用变化不