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椎间盘突出的影像学诊断 中山大学附属第二医院放射科 陈建宇 椎间盘突出的影像学诊断 前言：腰椎间盘突出（Lumbar disc herniation，LDH）是腰腿痛的主要病因。 诊断：临床症状+特征，影像学检查是重要补充。 影像学检查：X-RAY、CT、CTM、MRI、DISCOGRAPH等 椎间盘突出的背景知识 椎间盘的构成 椎间盘的生理功能 椎间盘的病理学 椎间盘的构成 髓核：胶样黏液物质 纤维软骨环：内、中、外层 内中层：纤维软骨 外层：胶原纤维 软骨终板：上、下软骨终板 人类椎间盘中的化学成分 椎间盘与神经根的关系 椎间盘与神经根的关系 椎间盘的神经支配 髓核无神经分布 纤维环后部和后纵韧带有少量神经纤维分部,称窦椎神经，起源于背根神经节。可解释椎间盘源性疼痛。 椎间盘的生理功能 保持脊柱高度：占脊柱高度的1/5 连接上下两椎体，保持一定活动度 平衡压力 弹性结构缓冲压力 维持侧方关节突位置 保持椎间孔大小 维持生理弯曲 髓核的功能 吸收振荡作用 轴承作用 压力平衡作用 纤维环的功能 保持脊柱稳定性 维持一定活动度 保持髓核液体成分、维持髓核的位置和形状 吸收震荡 软骨终板的功能 保护椎体 椎体与椎间盘的液体与营养交换 椎间盘退变的病理改变 纤维环退变：正常含水80%。退变时含水量下降。发生网状变性和玻璃样变性。 20~30岁已有明显的退变，纤维环出现裂隙。 边缘型、环形、放射状。 椎间盘退变的病理过程 Amstrong1965提出三个病理阶段 髓核退变碎裂----髓核从断裂的纤维环突出-----纤维环为椎间盘内纤维组织取代 Schmorl：反复突出、固定突出、嵌顿突出、游离突出 Mcnab1977：周围性纤维环膨出、局限性纤维环膨出、椎间盘突出（内外纤维环破裂）、脱出（纤维环全层破裂）、游离（PLL破裂） 周秉文1988：病理结合临床：1、凸起型：纤维环内部破裂，外层凸起；2、破裂型：全层破裂，髓核后移入椎管；3、游离型：凸出物移入椎管中甚至硬膜囊内。 椎间盘突出的分型 LDH尚无统一的国际命名标准 美国1993：调查问卷，48位脊柱外科医生对8种椎间盘病变，用了53个词汇。 美国CMI（california managed imaging） 椎间盘退变、椎间盘普遍膨出、纤维环破裂、凸出、脱出、游离等。 椎间盘突出影像学分型 椎间盘退变；自然的生理过程 膨出 DISK BULGE：纤维环向四周对称弥漫超出邻近椎体边缘。 凸出 PROTRUSION：间盘组织局限超出邻近椎体边缘外层纤维环保持完整。 脱出 EXTRUSION：间盘移位超出破裂外层纤维环（或PLL），仍与原间盘相连 游离 SEQUESTRATED DISC：移位间盘与原间盘失去联系(外层纤维环和PLL完全破裂） 。 椎间盘突出分型对治疗的影响 膨出----可见于正常、退变或老化椎间盘，症状可有可无，不是手术指征 凸出：外层纤维环未破，可保守、微创介入治疗（PLD、髓核溶解、激光消融等）、手术。 脱出、髓核游离：手术效果好。 椎间盘突出 椎间盘突出 MRI在CDH、LDH中的应用 脊柱MRI常用序列及成像技术 SE序列：脊柱检查中最好的序列 脊柱MRI常用序列及成像技术 FSE序列：磁敏感性低，快速成像。不能鉴别骨赘与脱出的间盘。 GRE序列：小翻转角，快速成像。磁敏感性高，易产生伪影，术后检查受限制。 MRM：水成像 增强MRI：用于诊断和术后瘢痕、硬膜外肿瘤的鉴别 腰椎MRI正常表现 MRI对LDH术后复发的诊断价值 LDH术后复发疼痛是临床治疗的重要问题 原因：1、原手术椎间盘复发；2、其它椎间盘突出；3、瘢痕形成（手术效果差） MRI增强是鉴别椎间盘复发和瘢痕形成的有效方法。但是否比CT敏感仍有争议。 Bernard1994：MRI(0.5T)、CT准确度66.6%,69.6% 敏感度：71.7%,73.9%;二者联合准确度\敏感度\特异度：72.7%、80.4%、55%. Muill2000：165CASE，1.5T,准确度平扫94~97%;增强90~94%. 正常老化、退变的椎间盘 椎间盘膨出 椎间盘膨出 膨出 椎间盘凸出 L4/5椎间盘脱出,外层纤维环和PLL完全破裂. L5/S1椎间盘凸出,外层纤维环尚完整. 椎间盘左侧后脱出,纤维环全层撕裂 椎间盘中央脱出,纤维环全层撕裂 HIZ提示外层纤维环破裂 侵袭性椎间盘炎 MRI在CDH和LDH中的应用 椎间盘病变的概念与分型 椎间盘病变的背景知识 MRI病例阅片 术后间盘复发凸出 * * 椎间盘病变的影像学诊断 椎间盘病变的概念与分型 椎间盘病变的背景知识 MRI病例阅片 髓核退变：含水量减少，功能性细胞减少，退变坏死细胞增多