《医疗器械广告审查表.docVIP

医疗器械广告审查表  医疗器械产品名称 按注册证填写 （商品名称） 按注册证填写，没有可以不填 广告类别：视 声 文 . 广 告 主（注册证持有者） 申请单位（盖章）（注册证持有者） 审查机关选广东省食品药品监督管理局  填 表 说 明 1、本表请打印或者用签字笔填写。打印不清晰，或者字迹不清楚者，填写项目不全的，不予受理； 2、“广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效。 3、本表一式五份。存档一份，向上级广告审查机关备案一份，送同级工商行政管理部门一份。广告审查批准后，经审查机关同意可相应增加份数。 广 告 主 按注册证持有者企业法人营业 执照填写 法 定 代表人 按注册证持有者 企业法人营业执 照填写 地 址 按注册证持有者企业法人营业执照填写 邮政编码 填 电 话 填 E - mail 填 传 真 填 申请单位 按注册证持有者企业法人营业执照填写 法 定 代表人 按注册证持有者企业法人营业执照填写 地 址 （含邮编） 按注册证持有者企业法人营业执照填写 经 办 人 按代办人企业法人营业执照填写 （具体经办人） 电 话 填 E – mail 填 传 真 填 医疗器械 产品名称 按注册证填写 医疗器械 商品名称 按注册证填写，没有可以不填 注册证号 按注册证填写 广告类别 （视、声、文） 选择 广告时长（视、声） 填 秒 计划发布媒体（列出媒体名称）： 电视台 广播电台 报刊、杂志 其他（详细列出媒体名称） 序号 证明文件目录（证明文件附后） 1 . 国产医疗器械生产企业许可证 2 . 国产医疗器械生产企业营业执照副本 3 . 医疗器械注册证（含制造认可表） 4 . 医疗器械产品使用说明书批件 5 . 医疗器械产品使用说明书 6 . 医疗器械经营企业许可证 7 . 医疗器械经营企业营业执照副本 8 . 广告申请单位营业执照副本 9 . 广告经营许可证 10 . 医疗器械生产企业委托书(非生产企业提出申请时) 11 . 医疗器械产品标准 12 . 商标证明文件 13 . 专利证明文件 14 . 法律法规规定的其它能够确认广告内容真实性的证明文件 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) 备注： 1、请在提交的证明文件前的方框中打“√”； 2、在第14项中如提供了相关证明文件，请在其项下填写证明文件的名称；如所留项不够填写的，可以自行附页。 3、非生产企业需提供委托书原件；其它证明文件为加盖企业公章的复印件。 广告发布内容（文字、声音样稿和视频分镜头角本粘贴，光盘另附） 审查意见： 审查机关签章： 日期： 广告审查批准文号 医械广审（ ）第 号 有效期至 年 月 日 异地广告审查机关备案意见 异地广告备案机关签章： 日期： 年 月 日 备案申请单位情况 单 位 地 址 （含邮编） 经 办 人 联系电话 传 真 E - mail 附加信息 英文名称：没有可以不填 商标名称：没有可以不填 按注册证登记表的内容填写 产品性能结构及组成： 产品适用范围： 按注册证登记表的内容填写 禁忌： 按注册证登记表、使用说明书、使用说明书批件中的内容填写 广东省食品药品监督管理局 在此选择 在此选择 在以下填出证明文件名称 书面文案粘贴此处 书面文案内容要求 广告内容应符合《中华人民共和国广告法》和《医疗器械广告审查标准》的要求，并应出现以下内容： 一、产品通用名称； 二、注册证号； 三、生产企业名称； 四、生产企业地址； 五、“注册商标”和“TM标示的商标”在宣传时都要在其后加上“牌”，即宣传时必须标明“某某牌”； 六、推荐给个人使用的医疗器械，应当标明“请在医生指导下使用”； 七、电视广告请按“医疗器械电视广告发布内容文字样稿模板.”填写。 此页不用打印，但需在申报系统里填写