20100727省廳电子病历专项调研汇报材料.docVIP

以电子病历为基础的医院信息化建设汇报 （省厅电子病历专项调研汇报材料） 医院简介 医院信息系统实施概况（另加物资请领、成本核算和会计核算一体化管理、GE PACS?、出院病人回访平台） 电子病历系统 开发应用中执行的相关规定和标准 卫生部《医院管理评价指南》 江苏省《病历书写规范》（第四版） 江苏省《病历书写规范若干问题的说明》 卫生部《处方管理办法》 《江苏省住院病历评定标准》 《江苏省医院住院病历质量缺陷判定标准[2006]》 卫生部、卫生厅关于抗菌药物使用相关规定 ICD-10/ICD-S DICOM3.0 一些病人的基本信息尽力采用国家标准，如：患者的名族、出生地、职业等 医院内部关于病历质量管理的相关规定 门诊诊间 2.1我院门诊诊间系统于2008年8月开始实施，历时三个月全部上线，目前有门诊医生工作站 余台，基本取消了手工处方和手工检验申请单。 2.2 基本功能 支持门急诊病历书写 支持开具电子处方和电子申请单，中草药单独开具处方 使用协定处方，大大提高了门诊医生处方输入的速度，减少病人的等候时间。 与合理用药系统无缝对接，医生开写门诊处方时能对一些不合理、不规范的行为及时给予提醒。对于如孕、产妇、肝、肾功能不全患者等特殊病人用药给予提醒。 医生可通过门诊医生工作站调阅病人历次就诊记录，并直接查阅病人化验结果、普放、CT、MRI、超声、胃镜等的报告。1.3建立了规范的门、急诊日志 集成了传染病上报 集成预约挂号功能，利用该平台医生可在诊间实现预约挂号 支持未挂号病人（绿色通道病人）先就诊再挂号缴费 支持自助处方打印 自备药品处理、膏剂处理、胰岛素等特殊药品处理…… 2.3诊间质控 门诊病历主诉不超过20个汉字 每张处方不超过5个药品 实行严格的抗生素分级管理，门诊医生不得越权使用抗生素，急诊医生因病情需要越权使用时，需要医疗总值班审核批准后方能使用 严格按药物通用名双行全剂量书写法生成处方，规范门诊处方格式等。。。。。 （截图：门诊病历主诉超过20字提醒、处方超过5个药提醒、传染病上报、预约挂号、西药处方、草药处方、查阅检验结果、查病历、门急诊日志） 住院病人电子医嘱 3.1 基本功能 支持医务人员开立、删除、取消、停止所有医嘱 支持医嘱查询，可查询医嘱的执行情况 支持基于模板的成套医嘱的输入，模板制作方便灵活 支持同一病人医嘱复制功能 护士输入系统，支持护士参照长期医嘱的输入方法输入长期收取的项目且不能进入医嘱的材料费或治疗费。 支持对管辖病人选择性地集中打印整理医嘱，方便医生查房 护士接收医嘱时可修改执行时间，为更加准确的记录医嘱的执行人和执行时间，开发了临时医嘱执行人、执行时间的输入程序。 医嘱单打印格式完全符合江苏省《病历书写规范》的要求，药品采用通用名打印。 3.2 医嘱质控 医保病人医保政策实时提醒 推荐用药实时提醒 二联、三联使用抗菌药物病人实时管理平台，结合LIS中的药敏试验和电子病历记录情况查询 住院病人电子病历 4.1基本功能 4.1.1 各种表单 入院记录 专科表格式入院记录：包括妇科，产科，新生儿科，儿科，神经内科，烧伤科，神经外科（脑血管病），神经外科（肿瘤），颅脑损伤等 病程记录：包括首次病程记录，病程记录，交（接）班记录、转出(入)记录、阶段小结、疑难危重病例讨论、术前讨论、手术后病程记录、抢救记录、三级医生查房记录、多人多科会诊、操作记录、麻醉医师查房记录等。 手术资料：术前小结，手术审批书，手术知情同意书，手术记录 同意书：包括特殊检查同意书、特殊治疗同意书、输血治疗同意书、手术中冷冻切片快速病理检查同意书等 产科各类表单：助产手术议定书、分娩镇痛同意书、产后记录、剖宫产记录 死亡记录、死亡病例讨论记录 会诊记录 教学查房记录 出院记录、出院证 体温单 4.1.2 功能规范 严格使用卫生部和卫生厅统一制定的项目名称、格式和内容 支持半结构化模板录入 支持用户名、登录密码和用户权限设置 病历书写（录入）具有严格的分级管理制度：授权医务人员可对所管辖病人进行病历书写；上级医生可有痕修改下级医生的电子病历；下级医生可浏览上级医生修改后的电子病历但不能再更改；同级医务人员不能修改彼此书写的病历；本人可在规定时间内有痕修改自己书写的病历 电子病历一旦提交保存，即实现有痕修改。修改内容、修改时间和修改医生均可追溯（暂存功能） 研究生、进修生、实习生病历书写：为在院“三生”建立用户，可授权书写指定表单，经本院合法执业的医务人员审阅、修改并予签名确认。 转科病人应急情况转出科室病历补写审批 病历浏览：授权医务人员可浏览所管辖病人所有病历；授权质控人员可浏览全院病历，但不能打印 病历封存归档调阅：由副主任、主任医师核签患者出院48小时后自动封存归档。封存归档后的病历必须经过一定的网上借阅审批