腹腔镜辅助结直肠癌手术在基层医院的应用前景分析.docVIP

腹腔镜辅助结直肠癌手术在基层医院的应用前景分析 　　摘要：目的：探讨腹腔镜辅助结直肠癌手术在基层医院的应用价值。方法：回顾性分析我科25例腹腔镜辅助结直肠癌手术的临床资料，其中包括右半结肠切除8例，左半结肠切除5例，直肠癌根治术12例。结果：所有病例均获得手术成功，手术平均时间182min，术中平均失血量91.2ml，术后肛门排气时间平均为2.6天，平均住院时间12.9天，其中1例发生吻合口瘘，无其他并发症发生。结论：在基层医院开展腹腔镜辅助结直肠癌手术有良好的应用前景，并有可能取代开腹手术成为结直肠癌手术的首选治疗手段，但远期疗效还需进一步观察分析。 　　关键词：腹腔镜；结直肠癌；基层医院 　　【中图分类号】R574.63 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0433-02 　　郑民华[1]教授于1993年完成首例腹腔镜辅助乙状结肠癌根治术以来，国内腹腔镜结直肠癌手术开展已近20年，多项临床试验初步证实了其可行性及有效性，但由于该手术对手术设备及术者技术要求较高，在基层医院该手术尚未能得到广泛应用。回顾性分析我科2012年10月-2013年12月进行的25例腹腔镜辅助结直肠癌根治术临床资料，现总结报道如下。 　　1.一般资料： 　　选取我科2012年10 月1日―2013年12月20日进行腹腔镜辅助结直肠癌根治术的病例，其中男性15例，女性10例，年龄33-68岁，平均56.2岁。回盲部肿瘤2例，升结肠癌3例，结肠肝曲癌3例，降结肠癌2例，乙状结肠癌共5例，中高位直肠癌10例（肿块距肛缘6cm以上），低位直肠癌2例。术后病理高分化腺癌4例，中分化腺癌19例，低分化腺癌2例。Dukes分期A期6，B期5例，C期14例，无远处转移患者。 　　2.手术方法： 　　术前准备同传统开腹手术，采用全身麻醉。对回盲部肿瘤、升结肠癌、结肠肝曲癌行腹腔镜辅助根治性右半结肠切除术；对降结肠癌及乙状结肠癌行腹腔镜辅助根治性左半结肠切除术；对中高位直肠癌行腹腔镜辅助直肠前切除术（Dixon），低位直肠癌行腹腔镜辅助腹会阴直肠癌切除术（Miles）。体位：右半结肠切除术患者两脚平开，置头低脚高稍左倾位；左半结肠切除患者取改良截石位，头低脚高稍右倾；直肠癌手术置头高脚低改良截石位。气腹压力为10―12mmHg，脐下行10mm切口作观察孔，其余操作孔视肿瘤位置而定。 　　2.1右半结肠切除： 　　中间入路。沿肠系膜上动脉投影处打开右半结肠系膜，解剖游离出右结肠血管、回结肠血管及中结肠血管，清扫根部脂肪淋巴组织，前两者在根部置血管夹夹闭并离断，中结肠血管保留左支。以上述切口为导向，进入右侧toldt间隙进行结肠系膜游离，注意保护十二指肠、右侧输尿管、右侧生殖血管；于外侧切开升结肠系膜与后腹膜融合部，沿toldt间隙向上向下游离升结肠；在胃网膜弓外切断切结肠韧带，结肠肝曲癌需切断胃网膜右动脉分支，清扫幽门下淋巴结。右侧经腹直肌小切口进腹，拖出右半结肠，体外进行系膜处理，离断肠管，并行回肠横结肠端侧吻合，右结肠旁沟放置腹腔引流管，关腹。 　　2.2左半结肠切除： 　　中间入路。于腹主动脉前切开左半结肠系膜根部后腹膜，分离左结肠血管、乙状结肠血管，血管夹夹闭后离断；剪开乙状结肠及降结肠外侧后腹膜，分离左结肠及系膜，注意勿损伤左输尿管及左侧生殖血管；打开胃结肠韧带，分离结肠脾曲，分离并离断中结肠血管左支，于胰腺下缘切断横结肠系膜根部。左侧腹直肌小切口进腹，离断左半结肠，并行横结肠乙状结肠端端吻合，放置腹腔引流管，关腹。 　　2.3直肠癌根治术： 　　中间入路。沿乙状结肠系膜右侧根部打开后腹膜，游离结肠系膜，向上游离至肠系膜下动脉根部，于根部结扎离断肠系膜下动静脉，注意保护左侧输尿管及下腹下神经丛，切开乙状结肠悬韧带，沿左侧toldt间隙游离乙状结肠系膜，与内侧汇合后继续向下游离直肠，沿直肠固有筋膜与盆壁筋膜间间隙游离，后方与尾骨水平形成隧道，然后再游离直肠两侧及前方，按TME原则向下游离至肿瘤远端至少3cm，低位直肠癌需分离至肛提肌平面，前方分离至前列腺尖端平面。Dixon手术选下腹横切口，体外完成标本离断及结肠―直肠端端吻合，Miles手术会阴部作切口切除坐骨直肠窝脂肪组织并移走标本，左下腹作永久性人工肛门；二者均于盆腔置引流管，关腹。 　　3.评估指标：手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数目、术后肛门排气时间、术后住院时间及并发症情况。 　　4.结果：手术均获得成功，其中4例由于肿瘤较大，与周围组织粘连严重而中转开腹，开腹后顺利完成手术。手术时间130-250min，平均182min；术中出血20-300ml，平均91.2ml；无手术死亡者，术中均未发生输尿管损伤，术后均回普通病房处理，术后未