危重病脑功能障碍_谵妄.pptVIP

危重病脑功能障碍 危重病神经功能障碍 中枢神经系统功能障碍：脑 周围神经系统功能障碍： 危重病神经肌肉异常(CINMA) 危重病周围神经病 危重病肌病 (弥漫性肌肉无力、不能撤离机械通气) 危重病脑功能障碍 目前趋于分3类： 昏迷 谵妄 认知障碍 Interest in delirium is growing! PubMed search of “delirium and ICU” 1981 ～ 1990 34 articles 1991 ～ 2000 88 articles 2001 ～ 2007 171 articles MeSH and Text for “Delirium in ICU” 谵妄（delirium） 急性意识模糊状态 器质性脑病综合征 大脑机能不全 脑衰竭 ICU精神病 危重病脑病 超过25个同义词 Delirium 工作预防策略 谵妄的定义 an acute, fluctuating, transient and reversible condition caused by physical illness. 短时间(数小时至数天)出现的一种意识和认知障碍，并且随时间而波动。 谵 妄 常见的问题，严重并发症，医学急症 常常不被认识，视而不见 常存在可逆性病因，多病因 及时去除促发因素可预防(40-50%) 症状波动，时好时坏，持续几天至数周 病程迁延很常见，缓解不完全，复发高危 谵妄的诊断标准(DSM-IV-TR) 谵妄的类型 活动过度型（hyperactive）高度警觉，烦躁不安、精神激动、情绪不稳、喊叫、容易对自已或他人造成伤害； 活动减少型（hypoactive） 安静型谵妄(Quiet delirium)嗜睡、不宜唤醒、反应减少、情感淡漠、软弱无力，无交流。 混合型 谵妄的类型 谵妄亚型 谵妄的流行病学 内科人群 外科人群 谵妄与病死率（美国危重病学会） 机械通气患者 50%～80%机械通气患者发生谵妄 美国每天有超过40000名ICU通气患者处于谵妄状态 10%出院时仍为谵妄状态 谵妄：ICU机械通气患者病死率的预测因素 机械通气患者早发谵妄的危险因素及临床结局 谵妄的危险因素 患者因素（易患因素） 促发因素 药物治疗占谵妄原因的15%～75% ICU患者谵妄的危险因素 ICU患者谵妄的危险因素 I WATCH DEATH ！ Withdrawal Acute Metabolic Trauma CNS pathology Hypoxia Deficiencies (B12) Endocrinopathies Acute Vascular Toxins or drugs Heavy Metals DELIRIUMS D Drugs E Eyes, ears L Low oxygen states (MI, stroke, sz) I Infections R Retention of urine or stool I Ictal U Under-hydration, under-nutrition M Metabolic S Subdural Hematoma, other lesions 药物与谵妄 谵妄的预测 谵妄的病理生理学 神经递质失衡 涉及乙酰胆碱、单胺类(多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺)、γ-氨酪酸(GABA)、谷氨酸、组织胺、内啡肽等多种神经递质功能的改变。 多巴胺和乙酰胆碱受到高度关注。脑内乙酰胆碱与多巴胺的活动和作用相反，乙酰胆碱减少和多巴胺增加神经元兴奋性，大脑胆碱能活动降低可能作为谵妄的一个共同通路。 谵妄的病理生理学 全身炎症反应 全身炎症反应与神经功能改变之间存在一种复杂和双向的关系。危重病产生的炎性介质(肿瘤坏死因子、IL-1等)触发内皮损伤、凝血酶形成、微血管障碍的级联反应, 引起脑功能障碍。脑通过自主神经、神经内分泌通路以及产生内源性炎症信号分子来调节全身免疫功能。 谵妄的病理生理学 代谢异常 代谢性脑病的共同特征是供给脑部的物质减少(缺氧和低血糖)、或者不能提取或利用(一氧化碳中毒、硫胺素缺乏) ，脑氧化代谢下降，导致脑功能障碍。 谵妄的病理生理学 大分子中性氨基酸 大分子中性氨基酸（LNAA）是一些神经递质的前体物质，它们跨越血脑屏障进入脑内是通过同一转运载体，并互相竞争。例如，血中色氨酸浓度相对升高，脑内5-羟色胺含量就会增加。苯丙氨酸（PHE）/LNAA比值升高与谵妄有密切关系。 谵妄的病