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世界医疗保险发展与改革新趋势 　　摘要：世界医疗保险制度大体可分为国家卫生服务模式、社会医疗保险模式、商业医疗保险模式、储蓄医疗保险模式。本文重点剖析英国、美国、德国等国最新医疗改革动向，总结出世界医疗改革六大趋势，从而为我国医疗改革提供借鉴。 　　关键词：医疗改革；医疗保险；社会保障 　　中图分类号：F840.684 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2013）06-0-01 　　一、扩大覆盖面，体现社会公平 　　扩大覆盖面成为医疗保险制度发展的明显趋势。（1）2006年，德国通过《法定医疗保险强化竞争法案》，规定所有德国居民人均月收入低于4050欧元，或者年收入低于48600欧元的公司雇员或者其他领域工作人员必须参加法定医疗保险。2009年，德国历史上首次实现了全民医疗保险。（2）美国2010年《患者保护与平价医疗法案》规定，每名美国公民必须参保。此外，个人强制购买商业保险这项关键条款将于2014年1月1日生效。然而，美国医疗改革却面临着建立医疗保险交换项目、弥补医生缺口等问题。（3）在拉丁美洲，智利通过强化社会医疗保险（FONNASA）的筹资功能，医疗保险覆盖率显著提高。2003年，覆盖率达到86%，2006年基本实现全覆盖，从而保证了公民公平地获得基本医疗服务。 　　二、走管理型市场化道路 　　发达国家医疗卫生体制改革实践充分说明，走管理型市场化道路成为明显趋势。（1）英国NHS改革，通过引入“内部市场”机制，将医疗服务筹资者、购买者和提供者相分离，由全科医生管理公共卫生范畴的事务，国家依据合同向他们支付服务费。如果全科医生因服务不佳使得注册民众流失，其获得的人头付费也相应减少。（2）美国在已经高度市场化的体制中引入更多的管理和计划，使政府、保险机构在体制中都发挥作用。1992年克林顿总统提出全民健康保险计划，坚持政府干预和市场调节相结合原则，大力发展HMO、PPO这类保险和服务于一体的新型组织，使其同传统医院和保险组织进行竞争。2010奥巴马总统签署美国医改立法，在基本原则和主要内容上，参照了2006年马萨诸塞州全民医保立法，政府和市场都发挥着重要作用。（3）有管理的市场化在德国、荷兰、瑞士等欧洲的其他国家也同样开花结果。 　　三、控制医疗费用 　　随着人口老龄化问题日益突出，医疗费用急剧增长，而避免资源浪费、提高利用效率成为控制医疗费用的关键。（1）美国医疗保障体系非常昂贵，2011年医疗卫生支出就占GDP的18%。美国增加了集团化医院的数量，通过整合医院资源，降低了成本，进而提高了效率。（2）英国国民卫生服务制度NHS向全体国民提供免费医疗服务，而其资金80%以上来自国家预算拨款，使得英国政府面临巨大的财政压力。2011年，英国政府公布新医改草案，在医疗费用风险承担上进行改革，将原来由政府直接承担的风险转移给全科医生。（3）1989年德国有超过1.2万家法定保险经办机构，通过合并，使其数量大幅减少。2004年法定保险经办机构仅为250家，预计2015年将剩余不到五十家。（4）2007年末，瑞士议会通过新法律，来控制医院管理费用。改革后，公立医院因出现赤字或改善硬件条件，将无法从州政府获得补贴。 　　四、保险费用支付方式趋势 　　（1）由后付制向预付制发展。英国、德国、加拿大等国实行总额预算制，使卫生费用占国民生产总值的比例在很长一段时间内相对稳定。（2）单一支付向混合支付发展。加拿大对医院按总额预算制进行补偿，根据服务项目支付初级医生费用。德国以“按服务项目+按人头付费+按病种付费”的方式来付费。（3）分散支付向统一支付发展。美国采取分散支付方式曾使管理费用居高不下，而德国、法国、加拿大以及瑞典等国采用统一支付，有效控制了医疗费用过快增长。（4）全额支付制向共付制发展。1981年德国《第二次疾病保险控制法》进一步扩大个人支付比例诊疗项目；2003年德国对单病种（DRG）进行改革，减少费用开支。（5）按病种付费成为改革趋势。美国1976年完成第一代DRGs，1983年美国因实施DRGs，其医疗费用由1983年以前的16%～18%降至7%～8%。目前，美国DRGs已经发展到第五代。英国HRGs、法国GHMs、加拿大CMGs和澳大利亚AN-DRGs，都取得了明显成效。 　　五、服务模式更加完善 　　随着社会经济的发展，疾病谱发生变化，同时人口老龄化加剧，人们的健康意识不断提高，对卫生服务需求增加，并呈现多样化，医疗服务模式逐步发生转变。国际经验来看，英国、澳大利亚、瑞典、挪威等国已经全面普及全科医生制度。在英国NHS体系中，全科医生扮演者“守门人”的角色，如果不经过全科医生转诊，非急诊病人一般无法接触到二级和三级医疗服务。巴西建立了覆盖城乡的卫生服务网络和双向转诊制度、社区