新农合三方利益主体关系及协同调整机制探析.docVIP

新农合三方利益主体关系及协同调整机制探析 　　摘 要 相关利益主体分析是了解多方利益诉求和寻求利益平衡的一种分析方法，政府、农民、定点医疗机构作为新型农村合作医疗体系的三方主体，对制度的运行和发展有着重要的影响，本文将从三方主体的权利义务出发，指出各自的利益目标，总结不利于新农合健康运行的行为并分析其产生原因，最后提出调整三方主体利益关系、实现新农合整体目标的协同联动机制，以期能为新农合的改进和完善提供有益思路。 　　关键词 新型农村合作医疗（新农合） 利益主体 利益目标 协同调整 　　中图分类号：C931.6 文献标识码：A 　　“新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。”新型农村合作医疗（简称新农合）于2003年建立，2007年由试点阶段进入全面推进阶段，运行至今已经取得了十分显著的成效，但同时也暴露出一些问题，这些不足或不完善之处可以由三方利益主体（政府、农民、定点医疗机构）的关系和行为得到体现。 　　一、三方主体的权利、义务、职责与利益目标 　　（一）农民。 　　农民是新农合的实施对象，居于主体地位。新农合政策规定凡是拥有农村户口的居民都可以以家庭为单位参合。参合农民负有缴纳保险费和遵循新农合相关法规的义务，享有规定的各项医疗服务，有知情权、监督权、就医选择权等权利。农民的最优利益目标是以最小的个人成本得到最大的健康保障。 　　（二）定点医疗机构。 　　定点医疗机构是新农合医疗服务的直接提供者，新农合实行县级统筹，主要涉及县、乡镇、村三级定点医疗机构。定点医疗机构须与合作医疗委员会办公室签订“定点医疗机构医疗服务协议”，认真贯彻执行新农合各项政策，遵守新农合有关制度，主动接受监管考察，协助合作医疗办公室开展各项工作。经审核通过，新农合定点医疗机构能够获得财政补偿。然而我国医疗机构逐利性明显，在财政资金不足以支持医院良好运转的情形下，定点医疗机构的利益最大化目标是获得尽可能多的利润。 　　（三）政府。 　　政府在新农合中居于主导地位。政府的职责是制定各项法律法规，提供必要的财政补贴资金，指定机构或新设立机构负责新农合的实施和监督管理工作，政府在新农合中的角色一般通过卫生部门、民政部门和财政部门的工作得以体现。政府实施新农合的利益最大化目标是以有限的投入提供一定合意水平的医疗保障。 　　以上分析表明，农民、定点医疗机构、政府三方主体的利益最大化目标是不一致的，在某些方面甚至存在利益的尖锐对立。新型农村合作医疗的整体目标与政府更接近，即维持制度的良好运转，提高全民健康水平。 　　二、不利行为及原因分析 　　参合农民和定点医疗机构都有各自的利益目标，权利的滥用和义务的不履行都会对新农合的正常运行起负面作用，这里的不利行为即指不利于新农合制度健康运行的行为，具体表现如下： 　　（一）参合农民。 　　1、逆选择。 　　根据《中国卫生统计年鉴2012》，到2011年末，新农合的参保人数已经达到8.32亿，参合率约为97.5%，参合率已经很高，但仍有一些农民不愿参合，一般来说身体健康的年轻农民参合意愿更低，这样不利于提高新农合的覆盖面，增加了制度风险。 　　2、道德风险。 　　部分农民因为参加了新农合而增加了对医疗服务的消费量，这其中有些消费是没必要或不合理的。还有的钻住院分段报销比例的空子。不同住院费用的报销比例有所差异，例如枝江市合管办关于调整2011年《枝江市新型农村合作医疗实施办法（试行）》规定，“在市外医院住院的，起付线调为800元，801-5000元补偿比例调为45%，5001-10000元的补偿比例调为50%，10000 元以上补偿比例调为55%”。当接近更高报销比例费用段时，部分农民有意要求医生多开药或提供一些不必要的医疗服务，以获得更多补偿。 　　（二）定点医疗机构的不利行为。 　　相比于农民对新农合运行的不利影响，定点医疗机构的危害就更加明显，这些危害主要表现在对农民正当利益的侵害和对医保基金的侵食上。 　　1、诱导需求与“开大处方”。 　　医生有对前去就医的参合农民进行一些不必要的检查或者向他们提供非需要的医疗服务的倾向，一般情况下农民会接受这些检查和治疗，由此便产生了诱导需求。“开大处方”则是指向患者提供不合理的昂贵的检查和药品。诱导需求与“开大处方”具有明显的副作用，不仅农民会因此付出更多的成本费用，对新农合的信任度下降，合作医疗基金对医院的补助也会增加。 　　2、违规造假。 　　一些医务人员利用职务之便，开搭车药、回扣药，或者搭车检查，或擅自开人情处方，套取合作医疗资金 。还有部分医院修改病历或直接造假病历，甚至无中生有做空账套取合作医疗基金。 　　（三）医患合谋。