第二节浆膜腔积液检查（参考）.pptVIP

三、浆膜腔积液检查的临床应用 浆膜腔积液检查的目的在于鉴别积液的性质和明确积液的原因。常规检查项目仅限于理学、化学和细胞学检查，鉴别积液性质的符合率较低；随着特异性化学和免疫学检测指标的增加，提高了浆膜腔积液性质诊断的符合率。 1．浆膜腔积液检查项目分级 20世纪90年代以来，浆膜腔液检查发展到细胞学、生物化学、微生物学、免疫学、遗传学等多项优化组合检查。除了提供鉴别漏出液与渗出液的依据外，还提供鉴别良性和恶性、结核性和化脓性积液的依据。目前，根据诊断需要，将积液检查项目分为3级（表7-30）。 2．渗出液和漏出液鉴别 原因不明的浆膜腔积液，经检查大致可分为渗出液或漏出液。但是，有些浆膜腔积液既有渗出液的特点，又有漏出液性质，这些积液称为“中间型积液”。其形成的原因可能是： ①漏出液继发感染。 ②漏出液长期滞留在浆膜腔，致使积液浓缩。 ③漏出液混有大量血液。 因此，判断积液的性质除了依据实验室的检查结果外，还应结合临床其他检查结果，进行综合分析，才能准确诊断。漏出液与渗出液的鉴别见表7-31。 3．寻找积液病因 浆膜腔积液是临床常见的体征，其病因比较复杂。腹膜腔积液主要病因有肝硬化、肿瘤和结核性腹膜炎等，约占90%以上。胸膜腔积液主要病因为结核性胸膜炎和恶性肿瘤，且有向恶性肿瘤为主发展的趋势。心包膜腔积液主要病因为结核性、非特异性和肿瘤性，结核性仍占首位，但呈逐年减低的趋势，而肿瘤性则呈逐年上升趋势。 结核性与恶性胸膜腔积液鉴别见表7-32。 第三节 关节腔积液检查 一、关节腔积液标本采集和处理 1．标本采集 关节腔积液标本由临床医师在无菌操作下进行关节腔穿刺术采集。标本采集时应记录采集量，并根据需要分别置入3个无菌试管中，第1管用于微生物学检查，第2管肝素抗凝（肝素钠25U/ml）用于细胞学及化学检查，第3管不加抗凝剂用于观察有无凝固。不宜选用草酸盐和EDTA粉剂抗凝剂，以免影响关节腔积液结晶的检查。 2．标本转运、保存和处理 ①避免标本被污染。 ②及时送检，如需要保存标本，必须离心去除细胞后再保存，因为细胞内酶释放会改变滑膜液成分；2℃～4℃环境下可保存数天；用于检查补体或酶等指标的标本应置于-70℃保存。 ③试验性关节腔穿刺为阳性时，可将穿刺针内的血液成分或组织做晶体检查、革兰染色及培养等； 如怀疑关节感染而穿刺结果为阴性时，可采集关节腔清洗液作细菌培养。 二、关节腔积液一般检查 （一）理学检查 1．量 【参考区间】约0.1～2.0ml。 【临床意义】在关节发生炎症、创伤和化脓性感染 时，关节腔积液增多。积液量多少可初步反映关节局部刺激、炎症或感染的严重程度。 2．颜色 【参考区间】无色或淡黄色。 【临床意义】病理情况下，关节腔积液可出现不同的 3．透明度 【参考区间】透明清亮。 【临床意义】关节腔积液浑浊主要与细胞成分、细菌、蛋白质增多有关。浑浊多见于炎性积液，炎性病变越重，浑浊越明显，甚至呈脓性积液。当积液内含有结晶、脂肪小滴、纤维蛋白或块状退化的滑膜细胞形成的悬浮组织时，也可出现浑浊。 4．黏稠度 【参考区间】高度黏稠。 【临床意义】关节炎症时，因积液中透明质酸被中性粒细胞释放的酶降解，以及因积液稀释均可使积液黏稠度降低。关节炎症越重，黏稠度越低。重度水肿、外伤性急性关节腔积液，因透明质酸被稀释，即使无炎症，黏稠度也降低。 5．凝块形成 【参考区间】无凝块。 【临床意义】健康人滑膜液不含纤维蛋白原和其他凝血因子，因此不凝固。炎症时血浆凝血因子渗入关节腔积液中可形成凝块，凝块形成的速度、大小与炎症程度呈正相关。根据凝块占试管中积液体积的多少，一般将凝块形成程度分为3度，其临床意义见表7-34。 （二）化学检查 关节腔积液化学检查主要检查黏蛋白凝块形成试验、蛋白质、葡萄糖、乳酸、类风湿因子、补体等，其变化及临床意义见表7-34-1。 （三）显微镜检查 关节腔积液显微镜检查应注意： ①积液要充分混匀后检查。 ②用生理盐水或白细胞稀释液稀释积液，不能用草酸盐或乙酸稀释，以防黏蛋白凝块形成。 ③标本采集后应立即检查，以避免白细胞自发凝集和产生假性晶体。 1．细胞计数 健康人滑膜液中无红细胞，有极少白细胞，约为（200～700）×106/L。关节炎症时白细胞总数增高，化脓性关节炎的细胞总数往往超过50 000×