中国帕金森病治疗指南第三版（参考）.pptVIP

５.畅ＭＡＯ-Ｂ 抑制剂：主要有司来吉兰（ｓｅｌｅｇｉｌｉｎｅ）和雷沙吉兰（ｒａｓａｇｉｌｉｎｅ），其中司来吉兰有常释剂和口腔黏膜崩解剂。司来吉兰（常释剂）的用法为２畅５ ～５畅０ ｍｇ，每日２ 次，在早晨、中午服用，勿在傍晚或晚上应用，以免引起失眠，或与维生素Ｅ ２ ０００ Ｕ 合用（ＤＡＴＡＴＯＰ 方案）；口腔黏膜崩解剂的吸收、作用、安全性均好于司来吉兰常释剂，用量为１畅２５ ～２畅５０ ｍｇ／ｄ。雷沙吉兰的用量为１ ｍｇ，每日１ 次，早晨服用。胃溃疡者慎用，禁与５-羟色胺再摄取抑制剂（ＳＳＲＩ）合用。 ６.ＣＯＭＴ 抑制剂：在疾病早期首选复方左旋多巴＋ＣＯＭＴ 抑制剂如恩他卡朋双多巴片（为恩他卡朋／左旋多巴／卡比多巴复合制剂，按左旋多巴剂量不同分成４ 种剂型）治疗，不仅可以改善患者症状，而且有可能预防或延迟运动并发症的发生，但ＦＩＲＳＴ-ＳＴＥＰ 及ＳＴＲＩＤＥ-ＰＤ 研究提示恩他卡朋双多巴早期应用并不能推迟运动并发症且增加异动症发生的几率，目前尚存争议，有待进一步来验证； 在疾病中晚期，应用复方左旋多巴疗效减退时可以添加恩托卡朋（ｅｎｔａｃａｐｏｎｅ）或托卡朋（ｔｏｌｃａｐｏｎｅ）治疗而达到进一步改善症状的作用。恩托卡朋用量为每次１００ ～２００ ｍｇ，服用次数与复方左旋多巴相同，若每日服用复方左旋多巴次数较多，也可少于复方左旋多巴次数，需与复方左旋多巴同服，单用无效。托卡朋每次用量为１００ ｍｇ，每日３ 次，第一剂与复方左旋多巴同服，此后间隔６ ｈ 服用，可以单用，每日最大剂量为６００ ｍｇ。其药物副作用有腹泻、头痛、多汗、口干、转氨酶升高、腹痛、尿色变黄等。托卡朋可能会导致肝功能损害，需严密监测肝功能，尤其在用药之后的前３ 个月。 　二、中晚期帕金森病的治疗 中晚期帕金森病，尤其是晚期帕金森病的临床表现极其复杂，其中有疾病本身的进展，也有药物副作用或运动并发症的因素参与其中。对中晚期帕金森病患者的治疗，一方面要继续力求改善患者的运动症状；另一方面要妥善处理一些运动并发症和非运动症状。 （一）运动并发症的治疗 运动并发症（症状波动和异动症）是帕金森病中晚期常见的症状，调整药物种类、剂量及服药次数可以改善症状，手术治疗如脑深部电刺激术（ＤＢＳ）亦有疗效. １．症状波动的治疗 症状波动主要包括:剂末恶化（ ｅｎｄ ｏｆ ｄｏｓｅｄｅｔｅｒｉｏｒａｔｉｏｎ ）、开-关现象（ ｏｎ-ｏｆｆｐｈｅｎｏｍｅｎｏｎ）。对剂末恶化的处理方法为：①不增加服用复方左旋多巴的每日总剂量，而适当增加每日服药次数，减少每次服药剂量（以仍能有效改善运动症状为前提），或适当增加每日总剂量（原有剂量不大的情况下），每次服药剂量不变，而增加服药次数；②由常释剂换用控释剂以延长左旋多巴的作用时间，更适宜在早期出现剂末恶化，尤其发生在夜间时为较佳选择，剂量需增加２０％ ～３０％（美国指南认为不能缩短“关”期，为Ｃ 级证据，而英国ＮＩＣＥ指南推荐可在晚期患者中应用，但不作为首选，为Ｂ 级证据） ； ③加用长半衰期的ＤＲ 激动剂，其中普拉克索、罗匹尼罗为Ｂ 级证据，卡麦角林、阿朴吗啡为Ｃ 级证据，溴隐亭不能缩短“关”期，为Ｃ 级证据，若已用ＤＲ 激动剂而疗效减退可尝试换用另一种ＤＲ 激动剂；④加用对纹状体产生持续性ＤＡ 能刺激（ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ｄｏｐａｍｉｎｅｒｇｉｃ ｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎ ）的ＣＯＭＴ抑制剂，其中恩托卡朋为Ａ 级证据，托卡朋为Ｂ 级证据；⑤加用ＭＡＯ-Ｂ 抑制剂，其中雷沙吉兰为Ａ 级证据，司来吉兰为Ｃ 级证据； ⑥避免饮食（含蛋白质）对左旋多巴吸收及通过血脑屏障的影响，宜在餐前１ ｈ 或餐后１畅５ ｈ 服药，调整蛋白饮食可能有效；⑦手术治疗主要为丘脑底核（ＳＴＮ）行ＤＢＳ可获裨益，为Ｃ 级证据。对开-关现象的处理较为困难，可以选用口服ＤＲ 激动剂，或可采用微泵持续输注左旋多巴甲酯或乙酯或ＤＲ 激动剂（如麦角乙脲等）。 ２．异动症的治疗 异动症又称为运动障碍，包括剂峰异动症、双相异动症和肌张力障碍。对剂峰异动症的处理方法为：①减少每次复方左旋多巴的剂量；②若患者是单用复方左旋多巴，可适当减少剂量，同时加用ＤＲ 激动剂，或加用ＣＯＭＴ 抑制剂；③加用金刚烷胺（Ｃ 级证据）；④加用非典型抗精神病药如氯氮平；⑤若使用复方左旋多巴控释剂，则应换用常释剂，避免控释剂的累积效应。 对双相异动症（包括剂初异动症和剂末异动症）的处理方法为：①若在使用复方左旋多巴控释剂应换用常释剂，最好换用水溶剂，可以有效缓解剂初异动症；②加用长半衰期的ＤＲ 激动剂或延长左旋多巴血浆清除半衰期的ＣＯＭＴ 抑制剂，可以缓解剂末异动症，也可能有助于改善剂初异动