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腹腔镜下全膀胱切除术的临床价值分析 　　摘要：目的 探讨腹腔镜下全膀胱切除术的临床价值。方法 回顾性分析40例膀胱癌患者的行全膀胱切除术的临床资料。结果 平均手术时间6.5h、术中出血量556ml，术后72h逐渐恢复肠道功能，无发生切口及腹腔感染、肠根阻、肾积水等并发症。结论 腹腔镜下全膀胱切除术的效果良好，具有患者损伤小、恢复快的优势，有助于避免腹腔并发症，是治疗膀胱癌的有效方法。 　　关键词：腹腔镜；全膀胱切除术 　　全膀胱切除术是将膀胱、精囊和前列腺一并切除，是浸润性膀胱癌、多发性乳头状膀胱癌的主要治疗方法，通过原尿道代膀胱能够控制尿流改道，符合生理特征，患者接受度较高。随着医疗技术的发展，内镜在泌尿外科的应用越来越广泛，腹腔镜下全膀胱切除术的优势逐渐凸显，本文分析了该手术方法临床价值。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 选取2013年10月～2014年10月我院收治的膀胱癌患者40例，均为男性，年龄54～73岁，平均60.5岁，临床表现为肉眼血尿，经CT检查显示膀胱侧顶壁存在直径2.0～5.0cm的占位性病灶，经膀胱经检查发现膀胱侧顶壁存在肿瘤，可清晰显示双侧管口，基底部较宽；其中21例无膀胱颈口肿瘤。经病理学检查，37例确诊为移行细胞癌，其中20例Ⅱ级，17例Ⅲ级；3例确诊为鳞状细胞癌。经常规检查，患者肛门括约肌无异常，经静脉肾盂造影检查无上尿路肿瘤，36例双侧肾功能正常，4例单侧肾功能缺失。经B超、胸片、ECG检查无异常，无盆腔淋巴结和远处转移。 　　1.2方法 所有患者均实施全膀胱切除术治疗。行气管插管全麻，患者取膀胱截石位，头低脚高15°，留置导尿，建立气腹，压力维持在15kPa，选择脐上为第一穿刺点，插入10mm套管针，同时在脐下做麦氏点下方2.0cm处和左腹直肌旁穿刺，置入5mm、10mm套管，置入腹腔镜、超声刀、分离钳、吸引器。彻底清扫淋巴结，对腹腔进行充分探查，无转移及损失。切除闭孔神经、骼血管、骼壁淋巴组织送做病理检查。找出骼总动脉处的输尿管后分离。将膀胱直肠腹膜反折处切开，将膀胱后壁游离至膀胱颈部，切开筋膜组织、膀胱颈、两侧腹膜，将膀胱侧壁和前壁游离至盆筋膜反折处，切开盆筋膜、切断膀胱韧带、前列腺韧带，并切除包膜外前列腺，离断输尿管最低处，将膀胱、两侧精囊、前列腺完全切除。 　　对于膀胱颈口2cm内无肿瘤者，行原位回肠代膀胱术。于脐下做4cm切口，取出膀胱组织，将回肠拉出切口，取回盲部近侧40cm回肠段，纵向剖开并缝合，形成贮尿囊，修剪输尿管远端并吻合，建立原位回肠膀胱，置入尿管，注水20ml。利用生理盐水彻底清洗，待无出血或渗漏后结束手术。对于肛门括约肌功能无异常者，折叠25cm乙状结肠，缝合浆肌层，将肠壁全层切开并缝合，形成低压袋，充分松解输尿管，避免扭曲。纵向切开栓尿管末段并合并，留置J管，在低压袋内放置减压肛管，从肛门引出，固定缝合。对于单侧肾功能缺失者，从腹壁穿刺孔将输尿管引出，做永久造口。 　　2结果 　　本次研究中，患者接受腹腔镜下全膀胱切除术后21例行原位回肠代膀胱术，4例行输尿管腹壁造口术，15例行Sigma直肠膀胱术。手术时间6～9h，平均6.5h；术中出血量400～1300ml，平均556ml；术后72h患者肠道功能逐渐恢复，行膀胱造影检查，无输尿管梗阻或返流，双侧肾组织显影良好，膀胱充盈容量200～300ml，无腹腔感染、切口感染、肠梗阻、排尿困难、肾积水等并发症；术后早期患者出现尿失禁症状，行盆底肌锻炼后控尿功能恢复。原位回肠代膀胱术后2w，拔除J管，术后3w拔除导尿管；输尿管腹壁造口术后2w，安置集尿袋，拔除J管。Sigma直肠膀胱术后应用营养液至少1w，术后2w拔除肛管和J管。 　　3讨论 　　膀胱癌是临床常见恶性肿瘤，主要治疗方法为全膀胱切除术，要求新膀胱具有内压低、容量大、无反流、顺应性良好的特点[1]，不会对上尿路功能产生影响，患者可自控排尿。腹腔镜下全膀胱切除术具有出血少、创伤小、恢复快的特点，与传统开放手术相比，腹腔镜全膀胱切除术的特点如下：①手术创伤小，有助于对患者免疫机制的保护[2]，术后恢复快，从而降低术后感染等并发症发生率。②腹腔镜全膀胱切除在对阴茎后静脉复合体进行处理时，需要先将耻骨前列腺韧带和腹膜折返剪开，再对阴茎后静脉进行缝扎处理，有助于减少术中出血；在腹腔镜下将前列腺和膀胱切除，能够精确地对盆底重要结构进行处理，从而减少对尿道括约肌的损伤。③通过脐上穿刺孔做小切口将膀胱标本取出，通过此切口可做回肠新膀胱或Sigma新膀胱[3]；在腹腔外对回肠进行吻合，吻合输尿管，形成贮尿囊，在腹腔镜指导下吻合贮尿囊，有助于缩短手术时间，减少损失。④利用肠线将双侧J管固定与新的膀胱壁，可有效防止后尿道吻合所致J管脱落[4]，也有