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乙肝社区综合防治技术路线图 随访对象：HBsAg阳性、肝功正常且无肝硬化和肝癌者。 随访方案： （1）随访时间：每年至少随访1次。 （2）随访方法：社区/乡镇医院医生电话或入户等方式通知乙肝携带者进行随访。 （3）随访内容： 1）基本健康情况。 2）乙肝健康教育。 3）复查肝功、乙肝两对半、HBV DNA定量、肝胆胰脾超声、甲 胎蛋白等。 4）疾病转归：如出现肝功异常、肝硬化或肝癌表现，则转为乙肝患者管理流程。如女性乙肝携带者怀孕，需告知其至少每3个月随访一次，并应采取母婴阻断措施，并建议其到上级医院定期产前检查。 乙肝携带者的社区综合管理 档案管理：社区/乡镇医院医生将随访结果填写入《乙肝随访登记表》并在线填报（每年至少填报1次）。 预计工作量：0.85万人，每年至少随访1次。 技术资料：《乙肝随访登记表》 乙肝携带者的社区综合管理 随访对象：HBsAg阳性，肝功能异常者，或肝功能正常但正在抗病毒治疗者，或出现甲胎蛋白升高者，或合并肝硬化或肝癌者。 随访方案： （1）随访时间：每6月至少随访1次。 （2）随访方法：社区/乡镇医院医生将患者转诊至上级医院专科医生处完成进一步实验室辅助检查或复查。 （3）随访内容： 1）基本健康情况。 2）乙肝健康教育。 3）肝功、乙肝两对半、HBV DNA定量、肝脏超声、甲胎蛋白等。 4）疾病转归：专科医师综合判断病情，根据相关的指南、肝炎防治方案及卫生部行业标准，对患者进行正规的诊断及治疗。治疗后病情稳定者，专科医师可制定后续巩固治疗或随访方案，由专科负责人确认签字后下转至社区/乡镇医院继续巩固治疗或随访。 乙肝患者的社区综合管理 慢性乙型肝炎ALT≥2ULN，或病理G≥2，或病理S≥2，且病毒：HBeAg（+）：HBV DNA≥105cp/ml，疗程≥2.5年 HBeAg（-）：HBV DNA≥104cp/ml，疗程≥3年 乙肝后肝硬化（影像，或病理S=4）代偿期（CPT A级）：HBeAg（+）：HBV DNA≥104cp/ml，疗程终身 HBeAg（-）：HBV DNA≥103cp/ml，疗程终身失代偿期（CPT B/C级,或腹水、肝性脑病、静脉曲张破裂出血）：  HBV DNA（+）（高精度法），疗程终身 重型乙型肝炎（肝衰竭）HBV DNA（+）（高精度法），疗程终身 原发性肝癌HBsAg（+），疗程终身 乙肝患者的抗病毒治疗建议 档案管理：上级医院专科医师在线填报检查结果和治疗方案，并确定后续治疗的随访时间。病人回社区后，由社区/乡镇医院医生在线核对相关信息，确保《乙肝随访登记表》的完整性。 预计工作量：0.25万人，每半年至少随访1次。 技术资料：《乙肝随访登记表》 乙肝患者的社区综合管理 乙肝患者的社区综合管理 乙肝社区综合防治主要工作 乙肝未感染人群的干预： 预防接种乙肝疫苗 建立15-59岁人群接种队列，随访乙肝疫苗接种效果 建立新生儿接种队列，随访乙肝疫苗接种效果 乙肝感染人群的干预： 建立乙肝专项档案 随访乙肝携带者和乙肝患者 转诊机制 健康体检筛查出的乙肝感染人群首先在体检医院由社区/乡镇责任医师对其进行专病问诊并填写《乙肝专项档案登记表》，进入社区随访管理程序。 针对HBsAg阳性、伴有肝功能异常或有肝硬化/肝癌表现患者，社区/乡镇医院医生填写《乙肝患者转诊单》，将患者转诊至定点专科医院，由专科医生进行规范化诊治。 治疗后，若患者病情已稳定，专科医师可制定后续巩固治疗或随访方案，由专科医院医生填写《乙肝患者转诊单》、经专科负责人签字确认后将患者下转至社区/乡镇医院继续巩固治疗或随访。 乙肝感染人群的总体转诊机制 转诊标准：乙肝感染者出现肝功能损害，表现为TB升高或ALT2ULN者。 转诊方案：由社区/乡镇医院医师进行判断，符合转诊标准者转入所辖县级及其以上医院进一步诊治。病情稳定后可转回下级医院巩固治疗及随访观察。 转诊附件：患者健康档案、乙肝电子病历、全部随访资料。 慢性乙型肝炎的转诊机制 转诊标准：乙肝感染者出现以下疑似重型乙型肝炎（肝衰竭）的临床表现：①乏力、消化道症状进行性加重；②黄疸进行性快速升高，或总胆红素达正常值上限10倍以上；③PT进行性延长，PTA降低，出血倾向；④出现腹水、肝性脑病、腹膜炎、消化道出血、肝肾综合征等临床表现。 转诊方案：由县级及其以上医院接受了培训的医师进行早期诊断，符合转诊标准者转入上级医院（绵阳市传染病院）专科病房进一步诊治。病情