器官移植术后糖尿病__培训课件.ppt

* 这是一项来自39位肾移植患者参与的研究，从图中可以看出，移植后前6个月的患病风险最高。 * Kaplan-Meier曲线显示的是移植后新发糖尿病的肾移植患者的移植物生存率。与对照组相比，移植后新发糖尿病显著降低移植物的生存率（P=0.04）。 * 一项978例肾移植患者的研究中，6.7%的患者移植后出现糖尿病，而且与对照相比，这些患者糖尿病的发生与生存率缩短显著相关。 * * * * * 此图所示的是与较年轻的对照者相比，45岁以上的移植患者移植后新发糖尿病的发生率。我们可以看到，仅有5.2%较年轻的患者（ ≤ 45岁）发生了移植后糖尿病，而年龄在45岁以上的患者中约有三分之一发生了移植后糖尿病。 * * 此图显示的是体重对移植后新发糖尿病的影响。我们可以看到，体重大于70kg的患者移植后糖尿病的发病风险增加了4倍以上。 * 此图显示的是伴有和不伴有丙型肝炎病毒感染的患者肝移植前后糖尿病的发病率。在伴有HCV感染的患者中移植后糖尿病的发生率增加了2.3倍。 * * 年龄45岁和体重70kg来自于同一项研究报道。 * Pirsch等的研究为长的虚线连接的2组。 Johnson等的研究为短的虚线连接的2组，没有显著性差异。 这些研究均被包括在后续的分析中。 * * 对该研究中的435例患者资料进行回顾，发现其中369例患者既往没有I型或II型糖尿病病史。在那些患者中，4.9%出现胰岛素依赖性糖尿病，而6.2%患者则需要口服降糖药。普乐可复治疗的患者中PTDM发生率较高，但差异并没有达到统计学意义。 注意：研究平均随访561天（ 1.5 年 ? 201天， 或 201-1336天）。研究单位使用普乐可复的频率高于环孢素，普乐可复与环孢素之比大约为2:1。 * * 免疫抑制剂对PTDM的影响 现在使用的主要免疫抑制剂 — 皮质激素和钙神经蛋白抑制剂都被认为是PTDM的危险因素，实验研究和有限的临床资料已经初步明确糖尿病发生的可能机制。 皮质激素 皮质激素诱发PTDM的主要原因是增加胰岛素抵抗。同健康志愿者相比，接受激素治疗的肾移植患者胰岛素降解葡萄糖的作用被抑制达25%-50%。 钙调素抑制剂 钙调素抑制剂的使用与PTDM发生有相关性，并可因大剂量激素的应用而加重。主要机理减少胰岛素分泌。停用后这些改变可以逆转。 对葡萄糖反应的敏感性受损 糖尿病 胰腺β细胞 外周组织 胰岛素抵抗 胰岛素分泌 产生 影响 发生糖尿病的两条途径 钙调素抑制剂和皮质激素 胰岛素分泌 胰岛素抵抗 钙调素抑制剂 ↓ - 皮质激素 - ↑ PTDM的危险因素（系统性回顾） 危险因素 几率(OR)或相对危险(RR) 移植后第一年内发生排斥反应 RR 3-4 OR 7.5 患者年龄45岁和体重70kg OR 6.4 高剂量普乐可复(0.2mg/kg/天)与环孢素相比 RR 5 尸体移植物受者 OR 3.9 非白人人种 RR 3.3 普乐可复的血药浓度升高 RR 2-6 使用低剂量普乐可复(0.15-0.2mg/kg/天)与环孢素相比 NS 12个月内发生PTDM的趋势 30 20 10 0 累计发生率(%) 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 开始入组时间 糖皮质激素+ Aza 环孢素三联 普乐可复三联 普乐可复与环孢素相比: 刺激后胰岛素的释放 移植后时间 3年 3月 胰岛素释放(mU?min/L) 第三周时p0.05 1年 2年 1,200 1,000 800 600 400 200 0 普乐可复 (n=11) 环孢素 (n=132) 早期撤除激素可以使PTDM的发生 明显减少并推迟发生时间 *均为中位数 逐渐减量(n=34) 术后7天停用(n=28) P值 PTDM 10 2 胰岛素 7 0 0.01 起病时间 (移植后的天数) 31* 547-714 0.001 普乐可复剂量减低可以使PTDM 的发生和环孢素没有明显差异 随访时间 (年) 普乐可复 (n=205) CsA (n=207) 1 19.9% （10-15ng/ml） 4.0% * 3 11.3% 4.0% ** 5 6.8% (8.5ng/ml) 4.0% * P 0.001, ** P 0.05 Reversibility of FK-related PTDM Trial incidence final reversibility Pittsburgh Adult Children Japan Phase II Phase III European multicenter III