关于医疗保险业务档案管理若干问题思考.docVIP

关于医疗保险业务档案管理若干问题思考 　　2009年9月1日《社会保险业务档案管理规定（试行）》（以下简称“《规定》”）正式实施，从此社会保险业务档案管理工作就有了灵魂和方向。3年来，各地社会保险经办机构以《规定》为指导，结合地方特色，在实现社会保险业务档案科学化、规范化管理的道路上昂首阔步，取得了令人欣喜的成绩，得到了社会各界的广泛肯定。但随着业务档案工作的不断深入，我们发现，由于社会保险档案涉及面广、业务流程复杂、工作标准不统一，使得《规定》在执行过程中的效力有所减弱，其中尤以医疗保险业务档案管理工作为甚。笔者现就医疗保险业务档案管理中存在的一些问题谈些个人观点，希望可以抛砖引玉，实现“百花齐放、百家争鸣”。 　　1 关于医疗保险业务档案的立卷方式 　　现阶段，我国通行的立卷归档方式主要有两种，即：按卷归档和按件归档，其中按件归档是国家档案局推荐的归档方式。《规定》中提出的“五类九种”（五类即管理类、征缴类、统计报表类、稽核监察类和待遇类；九种是将待遇类分为养老、医疗、失业、工伤、生育后，再加上管理、征缴、统计报表和稽核监察4项）的分类方案就是以按件归档为前提确定的。这主要源自档案事业发展的需要，现代档案管理的要求是高效、快捷、易于检索、便于利用，按件归档方式简单、便于查阅，因此为信息技术发达的现代社会所推崇。但是，社会保险档案不同于其他文书档案，较之其他档案，社会保险业务档案的关联性和个体化特质更为明显，按件归档虽然也能够在社会保险档案中使用，但从医疗保险业务档案的长远发展来看，按卷归档更加有利。原因有两点： 　　一是医疗保险档案精细化管理的要求。按件归档的优势在于快速查找便于利用，不足之处在于割裂了档案之间的有机联系。举例言之：实行总额预付后，某医院当年度计划预分额度为X万元、实际统筹发生额为Y万元、审核扣款额度为Z万元、年度实际支付给该医院W万元。依照按件归档原则，这四个数字分别对应在医疗保险基金分配（综合计划部门制定）、医疗保险报表（定点医疗机构传输）、医疗保险待遇审核（医药审核部门核定）和医疗保险基金支付（财务结算部门拨付）等四个案卷中，果真如此，则既不能反映出该医院的医疗服务发展趋势，亦不能反映医疗保险基金的使用状况，更加不能体现出付费方式改革对医疗保险基金使用效率的影响。 　　二是参保群众更高层次的要求。目前我国的社会保险经办服务以“五险”分开管理的多，“五险”统一管理的少，这种现状带来的结果就是既给参保人员带来了诸多不便，也造成了重复建档、资源浪费、管理混乱等现象。前不久，我们就遇见了这样一件事情：一名参保人员在没有携带领卡凭证的情况下到经办机构索要3年多以前补办的社保卡，工作人员在查询系统后，显示“已发卡”，但参保人予以否认。无奈之下只得求助档案管理部门，但是由于现行的业务档案是按照“年度―部门―业务”分类归档的，这就需要查询当年办理的为数众多的参保凭证，费尽周折才在一大批领卡凭证中找到了参保人的领卡凭证，证实了参保人已经领取了社会保障卡。如果实现“一人一档”的话，那情况就简单了，查到归档号，调出参保人的档案，只需要一分钟就可以清楚地看到参保人的所有参保变化了。 　　因此，从社会保险事业的发展趋势来看，要想真正实现记录一生、跟踪一生、服务一生、保障一生的长远目标，“五险合一”是基础，“一人一档”是关键。所谓的“一人一档”，指的就是以单个参保人为归档对象，改变现行的以业务、部门、时间等为对象的“粗放式”的档案管理模式，按照参保人员的出生时间、参保形式、参保变更、转移接续、待遇享受等内容立卷归档，实现立体式管理，既方便参保人员办理业务、接受咨询，也便于经办机构研究个体与群体的社会保险需求变化，促进社会保险事业健康可持续发展。 　　2 关于医疗保险档案的归档分类 　　《规定》在附件中明确了社会保险业务材料的归档范围和保管期限，这就给我们的工作指明了前进的方向。然而，在实际工作中我们发现，不止一个单位在确定本单位业务档案分类时直接把归档范围当成了本单位的分类方式，这显然是一个误区。 　　归档范围，顾名思义，是确定需要纳入档案的材料范围；而分类方法则是指档案形成单位的归档原则。两者区别在于归档范围具有宽泛的指导意义，而分类方法则因单位而异，各单位可依照实际分别制定。其实，《规定》在第八条中已经给我们明确了分类方式：“社会保险业务档案分类应当按照社会保险业务经办的规律和特点，以方便归档整理和检索利用为原则，采用‘年度―业务环节’或‘年度―险种―业务环节’的方法对社会保险业务材料进行分类、整理。”这种方法既符合社会保险业务经办的特点和规律，也兼顾到目前大多数经办机构设置的实际情况和业务档案管理的实际做法，大家只需要在此基础上，根据机构设置、业务流程、管理习惯等确定分类方法就行了。凡是有利于反映