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陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表 施工质量验收技术资料通用表 原材料、配件、设备试验委托单 委托单号： QG/QX130.2.20.1-2014 工程名称 礼泉县史德镇等5处供水工程I标段 建设单位 施工单位 陕西方成建设工程有限公司 委托单位 陕西方成建设工程有限公司 委托试验项目 C15混凝土配合比 样品名称 水泥、砂子、石子 代表批量 200t 工程使用部位 地面垫层 送样数量 30kg 生产厂家供销部门 检验样品状态 符合要求 样品处置方式 废弃 保留 试验单位存档号 备注 出厂编号： 出厂日期： 要 求 试 验 项 目 及 内 容 C15混凝土配合比 水泥强度等级：P.o42.5 产地：乾县海螺水泥厂 水泥出厂编号： 水泥批量：200T 石子产地：乾县方山 石子品种：碎石 石子规格：1-3石 砂子品种：中砂 产地：杨凌 检验标准：JGJ53-2011 施工单位试验员： 证号： 监理单位： 见证人： 证号： （公章） 委托日期 年 月 日 要求提供报告日期 年 月 日 签字 取样人 年 月 日 见证人 年 月 日 送样、委托人 年 月 日 收样人 年 月 日 委托单位地址： 电话： 邮编： 说明： 本表由委托单位填写。 抽样按有关规定进行。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任，对样品相关信息的真实性负责。 试验报告按国家、行业、地方标准进行试验，若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。 受委托方对样品的试验结果负责。 报告内容填写、签章盖全，书面规整清晰，涂改无效。 经试验不合格者应即时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台账，以备查考。 对检测报告若有异议，应于收到报告之日起15日内书面提出，逾期不予处理。 陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表 施工质量验收技术资料通用表 原材料、配件、设备试验委托单 委托单号： QG/QX130.2.20.1-2014 工程名称 乾县公安局业务技术用房项目 建设单位 乾县公安局 施工单位 陕西兴艾建设工程有限公司 委托单位 陕西兴艾建设工程有限公司 委托试验项目 C30P6抗渗混凝土抗压强度 样品名称 C30P6抗渗混凝土 代表批量 工程使用部位 地下室顶板、楼梯、梁 送样数量 1组 生产厂家供销部门 乾县乾丰混凝土有限责任公司 检验样品状态 符合检验要求 备注 出厂编号： 出厂日期： 试验单位存档号 要 求 试 验 项 目 及 内 容 水泥：P.O42.5乾县海螺 砂子：杨凌中砂 石子：碎石5-31.5mm 乾县方山 外加剂：FDN-A型泵送剂 咸阳同辉 掺合料：II级粉煤灰 陕西正元粉煤灰综合利用有限公司 施工单位试验员：南康 证号：SGX100100218 监理单位：陕西润泽建设监理有限公司 见证人：王兴 证号 检验依据：GB/T50081-2002 （公章） 委托日期 年 月 日 要求提供报告日期 年 月 日 签字 取样人 年 月 日 见证人 年 月 日 送样、委托人 年 月 日 收样人 年 月 日 委托单位地址： 电话： 邮编： 说明： 本表由委托单位填写。 抽样按有关规定进行。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任，对样品相关信息的真实性负责。 试验报告按国家、行业、地方标准进行试验，若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。 受委托方对样品的试验结果负责。 报告内容填写、签章盖全，书面规整清晰，涂改无效。 经试验不合格者应即时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台账，以备查考。 陕西省建筑工程施工质量验收技术资