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中心静脉穿刺 适应症 1．心力衰竭、休克、严重创伤及大手术后须进行中心静脉压监测者。????2．胃肠道大手术后、短肠综合征、高位肠瘘、消化道梗阻长期不能进食，须行完全胃肠道外营养者。????3．须长期静脉输液而周围血管塌陷、硬化、纤细脆弱不易穿刺者。在外周静脉塌陷时可使用颈内和锁骨下静脉，给予高张或刺激性溶液。禁忌症 1．凝血功能障碍或全身肝素化的病人。????2．胸部畸形、解剖标志不清或严重肺气肿病人，肺尖部位过高易发生气胸者。????3．躁动不安无法约束者。????4．不能取肩高头低位的呼吸急促病人应尽量避免行锁骨下静脉穿刺。????5．做过颈部手术、解剖位置发生明显改变者以及局部有感染灶者应避免行颈内静脉穿刺。操作步骤演示 1．锁骨下静脉穿刺插管术????（1）经锁骨上穿刺术：①采用头低肩高位或平卧位（肩下垫枕），头转向对侧（一般选用右侧颈部进针），显露胸锁乳突肌外形。以甲紫画出该肌锁骨头外侧缘与锁骨上缘所形成的夹角，该角平分线的顶端或其后0.5cm左右处为穿刺点。②常规皮肤消毒，铺无菌洞巾。③于事先标记的进针点，以注射器抽吸1%普鲁卡因，行皮内与皮下浸润麻醉，针尖指向胸锁关节，进针角度为30°~40°，边进针边抽回血并调整进针方向、角度与深度，试穿刺锁骨下静脉。一般进针2.5~4cm即达锁骨下静脉。④助手事先以注射器抽吸生理盐水，将硅胶管膨大的一端装入注射器筒内；另一端从注射器管口穿出并插入穿刺针腔内，连接穿刺针及注射器，按试穿方向及角度将穿刺针迅速通过皮肤，穿刺锁骨下静脉，见回血后迅即推进硅胶管，硅胶管即随液体进入血管。以手指压住穿刺针顶端，将针退出，边退针边向内插入硅胶管，轻轻退出穿刺针。连接输液接头并固定接口、固定输液导管及硅胶管。????（2）经锁骨下穿刺术：①体位及准备同经锁骨上穿刺插管法。????②取锁骨中点内侧1~2cm处（或锁骨中点与内1/3之间）的锁骨下缘为穿刺点，一般多选用右侧。③局部以1%普鲁卡因浸润麻醉，在选定的穿刺点处进针，针尖指向头部方向，与胸骨纵轴约呈45°角，与胸壁平面呈15°角，以恰能穿过锁骨与第1肋骨的间隙为准。④一般成人进针3~5cm即见有回血，按经锁骨上穿刺插管法置管及固定。????2．颈内静脉穿刺插管术????①平卧，头低20°~30°角或取肩枕过伸位，头转向对侧（一般多取右侧穿刺）。????②找出胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者形成的三角区，该区顶端为穿刺点，或取锁骨上3cm水平线与正中线旁开3cm的交叉点为穿刺点。③常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，1%普鲁卡因局部浸润麻醉并试穿，穿刺方向与矢状面平行，与冠状面呈30°角向下后及稍向外指向胸锁关节下后方。置管方法同经锁骨上穿刺插管法。????3．股静脉穿刺插管术????①备皮、消毒、铺巾。②通过搏动或多普勒仪或髂前上棘与耻骨联合连线中点确定股动脉位置。③对于清醒病人，用利多卡因做局部皮肤浸润麻醉。④穿刺针连接5ml或10ml注射器，在腹股沟韧带下2横指处的股动脉内侧、与皮肤或冠状面夹角45°（或90°）进行穿刺，直至穿刺针不能再前进为止。⑤穿刺针边退边回抽直到注射器抽到血液。⑥降低穿刺针针尾与冠状面平行并保持固定，放置导丝并将导管送入（针外套管装置）或除去注射器插入导管（针内导管装置）。⑦导管最好缝扎固定。 注意事项 1．严格按照操作规程，在导管置入的整个过程中，导丝的尾端必须超出导管的尾部并固定于病人体外防止导丝滑入导管进入血液循环。????2．严格无菌操作，防止感染。导管进皮点要每1~2d用碘酊、乙醇消毒1次，并更换敷料，用胶布密封。????3．连接输液管时应防止发生气栓。????4．妥善固定静脉导管，防止脱落。????5．保持管腔通畅，定期以1000U/ml肝素盐水冲洗。????6．每日更换输液导管。????7．不用中心静脉管行输血、抽血、化疗及其他用途。???? 【适应证】 1．严重休克需急救的病人，经静脉快速输血后情况未见改善，须经动脉提高冠状动脉灌 注量及增加有效血容量。 2．麻醉或手术期以及危重病人持续监测动脉血压。 3．施行特殊检查或治疗，如血气分析，选择性血管造影和治疗，心导管置入，血液透析治疗等。 【禁忌证】 1．慢性严重心、肺或肾脏疾病、晚期肿瘤。- 2．周围皮肤炎症或动脉痉挛以及血栓形成。· 3．有出血倾向者。 【术前准备】 1．了解、熟悉病人病情。与病人或家属谈话，做好解释工作，争取清醒病人配合。 2．如果部位需要，可先行局部备皮。 3．器械准备清洁盘，小切开包，穿刺针、导引导丝及动脉留置导管；0．4%枸橼酸钠生理盐水或肝素生理盐水冲洗液。加压装置。 【操作步骤】 以挠动脉穿刺为例： 1．腕下垫纱布卷，背伸位，常规皮肤消毒、铺洞巾。 2．术者戴好