颈椎病病历技巧.docVIP

入 院 记 录 姓??名职??业：性??别：工作单位年??龄：岁 住??址：婚??姻： 供 史 者：患者本人（可靠） 出生地： 入院日期：20年月日时分 民??族汉族 记录日期：201年月日时分 发病节气: 主? 诉: 现 病 史:既往史:否认有肝炎结核传染病史预防接种随社会。 婚 育 史: 适龄婚配，配偶体健。 1450 家 族 史: 望闻切诊: ? 体?格?检?查 T:3℃ P:60次/分R:18次/分BP:120/85mmHg 神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，营养中等，扶入病房，查体合作，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；舌淡红，苔薄白，脉弦紧。头颅大小形态正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀；气管居中，双侧甲状腺未及肿大，颈静脉未见怒张；胸廓对称，无压痛，双肺语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心尖搏动位于胸左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，心脏各瓣膜未及震颤，心浊音界不大，心率60 次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未及明显杂音；腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未见腹壁静脉曲张，肝脾肋下未及，未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；肛门及外生殖器未见异常。