病历书写和诊断方法__培训课件.ppt

病历书写和诊断方法 定义 书写病历的重要性 病历书写的基本要求 严肃认真，客观如实 系统完整，条理清楚 语言规范，描述准确 字迹清晰，切忌涂改 病历书写的种类： 住院病历 住院病历、入院记录、首次病程录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等 门诊病历（包括急诊病历） 住院病历（大病历） 一般项目 病史 病史— 主诉 病史— 主诉 病史— 现病史 病史— 现病史 病史— 现病史 病史— 现病史 病史— 现病史 病史— 现病史 病史—既往史 病史—既往史 病史— 个人史 病史— 婚育史 病史— 家族史 查体－常规查体 查体－常规查体 查体－常规查体 查体－常规查体 查体－常规查体 查体－ 专科查体 门诊检查结果 诊断与签名 病历书写的一般注意事项 例1：咳嗽、气短3年，加重伴下肢浮肿1周 再次住院病历 转科病历 病程纪录— 格式要求 病程记录的内容要求－首次病程记录 一般病程记录 一般病程记录 病程记录 特殊病程记录 特殊病程记录 门（急）诊病历的书写要求及内容 门（急）诊病历的书写要求及内容 门（急）诊病历的书写要求及内容 总结 复习题 临床诊断方法与思维 临床思维-病案分析 临床思维-病案分析 临床思维-病案分析 诊断步骤——三步曲 调查研究 收集资料 询问病史 体格检查 辅助检查 分析综合 提出诊断 用正确思维方法进行推理判断 临床实践 确立诊断 根据诊疗情况修订和完善诊断 收集资料时注意的问题 真实性 系统性 全面性 分析综合时注意的问题（1） 抓主要矛盾 病人主要痛苦和突出临床表现 矛盾的普遍性与特殊性 共性与个性 不同疾病可有相同表现 每一个疾病有各自的特点 分析综合时注意的问题（2） 透过现象看本质 通过临床表现推测病理过程 局部与整体 局部病变可以出现全身症状 全身疾病又会仅仅在某一局部表现出来 典型与不典型 确立诊断时应注意的问题 诊断的原则 诊断的方法 诊断的内容 诊断的原则 “一元论”原则 发病多的首先考虑的原则 器质性病首先考虑的原则 可治疾病首先考虑的原则 实事求是的原则 简化思维程序的原则 诊断的方法 直接诊断 病情简单直观，无需特殊检查即能明确诊断 排除诊断 临床症状体征不典型，有多种可能疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处，予以排除 鉴别诊断 诊断难以明确，需不断收集新的资料予以鉴别 诊断的内容（1） 一个疾病的完整诊断应尽可能包括： 病因诊断 病理解剖诊断 病理生理诊断 诊断的内容（2） 几种疾病并存时次序的排列为 主要疾病 并发病 伴发病 患多种疾病是时顺序排列原则 主要疾病排在前面，次要疾病则根据其重要性依序后排，影响病人健康最大或威胁病人生命的疾病是主要疾病，应排在最前； 在发病机制上与主要疾病有密切关系的疾病，称为并发病，列于主要疾病之后，与主要疾病无关而同时存在的疾病，称为伴发病，应依序后排。 本科疾病在前，他科疾病在后。如为一组有直接因果关系的疾病，则按其发展顺序来写。如慢性支气管炎发展为肺心病，诊断时应先写慢支，再写慢阻肺，最后写肺心病。 诊断不明确 有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状或体征为主题的“待诊”方式来处理如： 发热待查（诊） 腹泻待查（诊） 黄疸待查（诊） 血尿待诊等 诊断不明确 尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性如： 发热待查： ①伤寒 ②恶性组织细胞增多症待排除 诊断的内容（3） （1）风湿性心脏病 主动脉瓣关闭不全 心功能 III 级 （2）亚急性感染性心内膜炎 （3）足癣 （4）肠道蛔虫病 诊断的内容（4） （1）门脉性肝硬化 肝功能失代偿期 （2）自发性腹膜炎 （3）慢性支气管炎 （4） 5 龋齿 临床误诊原因 病史资料不完整、准确 观察不细致 检验结果有误差 先入为主，主观臆断 医学知识不足，缺乏临床经验 症状、体征不明显 伪病 临床思维的两大要素 临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法 科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程 临床思维步骤 从解剖的观点，有何结构异常？ 从生理的观点，有何功能改变？ 从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性 考虑几个可能致病的原因 考虑病情的轻重，勿放过严重情况 提出1—2个特殊的假说 检验该假说的真伪，权衡支持与