儿科病历书写规范__培训课件.ppt

摘 要 将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊断的依据。 其他医师通过摘要能了解基本的病情 摘要的内容 患者的一般资料：姓名、性别、年龄 主诉 主要的现病史、既往史、个人史、家族史 体格检查：主要的阳性和阴性体征 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 初步诊断 指经治医师根据患者入院时情况综合分析作出的诊断。书写初步诊断时应主次分明，注意疾病名称的规范书写，不得臆造疾病名称。如诊断疾病为“××待查”，应在“××待查”下面写出临床首先考虑的疾病诊断。名称按主要、并发、伴随的顺序写出。 诊断需写疾病的全称，诊断必须写中文，英文诊断应有中文对照。医师签名要工整、清晰。 入院初步诊断 诊断书写注意事项 病名要规范，书写要标准 第一诊断至关重要 不能遗漏其他诊断 疾病诊断顺序是主要的、急性的、原发的、本科的疾病在前；次要的、慢性的、继发的、他科的在后 一.没有“入院病历”四个字，基本项目不全或不符合要求。 如 记录时间 入院时间等 二.主诉繁琐、不准确。 剧烈头痛、呕吐1天。 儿科病历书写的常见错误 三.现病史与主诉时间不一致 主诉：头痛、呕吐1天。 现病史：患者于26日上午突发……. 主诉：腹泻伴发热5天。 现病史：患儿无明显诱因出现腹泻…… 主诉：腹泻、发热3天。 现病史：患儿于数天前因过食冰糕、香肠，于3天前突发…… 儿科病历书写的常见错误 四.用词不准确，未用医学术语 问诊---通俗易懂 获取家长信任和配合 记录---医学术语 避免方言，俗语等 加工整理: 脑中编辑 合理顺序(系统性) 合乎逻辑(前后因果关系) 体现临床综合思维 儿科病历书写的常见错误 五.症状、体征不分 现病史：……呕吐3次，伴有咽喉充血…….. 六. 数字未采用阿拉伯数字书写 头痛、呕吐一天。 儿科病历书写的常见错误 七. 简写、标点符号、错别字等 “入院病例”→ “发热腹泻5天” “地米” → 入院病历 直接没有标点符号！！ 地塞米松 儿科病历书写的常见错误 八.体格检查 T、P、R、Bp、WT用汉字“体温、脉搏、…”书写。 九.有黏贴、涂改现象 十.使用圆珠笔书写病历 十一. 字迹潦草、存在抄袭现象 儿科病历书写的常见错误 谢谢大家！ 知情同意书签署问题 凡属有创操作均应签署知情同意书（包括手术、麻醉、输血、各种有创操作） 特殊检查、特殊用药应签署知情同意书。 病危（重）通知书 实施情况应与知情书相符。 辅助检查 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录 内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等 医嘱 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 儿科病历书写详解 儿科入院病历格式 入 院 病 历 姓名：　　　　　　 出生地： 性别： 入院日期： 年龄：　　　　　　 记录日期： 民族： 病史陈述者： 家长姓名：　　　　 联系方式： 主诉：（简、与诊断对应 、精确） 现病史：（时间顺序、主次、层次、逻辑性、与主诉一致） 既往史：（不需要写系统回顾） 个人史：（出生史、喂养史、生长发育史） 家族史： 儿科入院病历格式 体 格 检 查（按照顺序写） T P R BP WT 一般状况： 皮肤、粘膜： 淋巴结： 头部及其器官： 颈部： 胸部： 肺脏： 视诊： 触诊： 叩诊： 听诊： 心脏： 儿科入院病历格式 腹部： 视诊： 触诊： 叩诊： 听诊： 脊柱及四肢： 会阴肛门及外生殖器： 神经反射： 辅助检查 病历摘要（简明扼要的综述）