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护理文书书写规范 护理部 王 璇 2013年11月16日一、临床护理文书概念和种类 临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及为解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。 临床护理文书书写是护士及其相关人员在临床护理工作中对患者病情、护士行为和医疗护理过程的记录。 临床护理文书种类涉及临床护理工作的各个部门和各个专科领域，护理文书范畴基本包括两类： （1）反映住院患者病情和治疗护理过程的各类记录，包括体温单、首次护理记录单、护理记录单、专科护理单、医嘱护嘱执行单、护理会诊单、患者入院出院须知、健康教育单、护理知情同意书等。（2）保证日常工作规范管理和有效衔接的各类记录，包括患者安全警示、急救药械交接记录、麻醉药品交接记录、护理不良事件报告单、病房护理交接班日志等护理文书。 二、临床护理文书的作用 护理文书的作用主要表现在以下几个方面： 1、反映患者病情发展和动态变化； 2、反映患者住院期间的医疗护理过程； 3、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据； 4、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为； 5、提供医疗护理行为的法律凭证，根据《医疗事故处理条例