胸外科围手术期气道管理专家共识.docVIP

胸外科围手术期气道管理专家共识（2012 年版） 支修益 卫生部临床路径审核专家委员会胸外科专家组 （首都医科大学宣武医院 胸外科 首都医科大学肺癌诊疗中心， 北京 100053） 关键词： 胸外科； 围手术期； 气道管理； 专家共识 中图分类号：R826.63 文献标识码：A 文章编号：1007-4848（ 2013） 03-0251-05 DOI：10.7507/1007-4848 2012 年，卫生部临床路径审核专家委员会胸外科专家组成员同麻醉学、呼吸病学和重症医学等领域专家进行多次讨论，撰写了《胸外科围手术期气道管理指南草案》。本指南仅针对胸外科围手术期气道管理的相关内容，不涉及其它肺部并发症。指南草案针对术前、术中及术后的肺部并发症危险因素及防治措施分别进行分析和阐述。 1 术前危险因素、风险评估及防治措施 1.1 术前危险因素 术前危险因素主要源于患者自身存在的状况，主要包括5 个方面。 1.1.1 年龄 年龄＞ 65 岁的患者肺实质纤维结缔组织增加，肺弹性减弱、肺泡塌陷，导致肺顺应性下降、呼吸阻力增加，从而引起肺通气和换气功能减退，增加胸外科手术后气道炎症及肺部并发症发生的风险。 1.1.2 吸烟 吸烟可导致呼吸道粘液纤毛清除功能紊乱、分泌物增加。长期吸烟者发生气道炎症及肺部并发症的相对危险度明显高于非吸烟者。 1.1.3 肺部基础疾病及其它胸部疾病 术前合并呼吸系统疾病或慢性肺部疾病如哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、结核等其它病变引起的肺间质纤维化等。 1.1.4 既往治疗史 如术前接受过放疗和/ 或化疗，或长期应用激素，以及既往有胸部手术史及外伤史等。 1.1.5 健康状况和其它危险因素 各种原因引起的营养不良、贫血等，肥胖，代谢性疾病如糖尿病，其它器官如心、肝、肾等功能不全亦是手术后气道炎症及肺部并发症的危险因素。 1.2 术前风险评估 胸外科手术前应对患者进行气道炎症及肺部并发症风险评估，包括患者的呼吸困难程度、气道炎症、吸烟指数、肺通气和弥散功能等，其中肺功能的具体评估标准见表1。根据患者术前的身体状况，美国麻醉师协会（ASA）于麻醉前对手术危险性进行了分类， 见表2。 1.3 防治措施 胸外科手术患者在手术前应采取有效预防措施，以减少术后气道炎症及肺部并发症的发生。 1.3.1 戒烟 临床戒烟指南（2012）明确指出戒烟 可以改善肺功能，逆转肺功能降低的速度。医生应建议患者首诊后尽早戒烟。 1.3.2 呼吸功能训练 建议患者术前进行以下几方面的呼吸锻炼：（ 1）深呼吸训练：在围手术期内进行深呼吸锻炼有助于术后康复。（2）深呼吸训练器的使用：使用简易激励性深呼吸训练器可帮助练习深呼吸，增加肺活量，锻炼呼吸肌，以改善肺功能。（3）登楼训练：登楼训练可刺激呼吸中枢，使呼吸频率加快，肺容量加大，与此同时呼吸肌和呼吸辅助肌也得到了锻炼，有助于患者肺功能的改善。登楼的高度和时间根据患者的具体情况确定，以不加重患者疾病负担，同时达到锻炼效果为宜。 1.3.3 改善健康状况 改善全身营养状况，对长期营养不良、蛋白质消耗而造成严重贫血、水电解质失衡者，应积极予以纠正。 1.3.4 物理治疗 指导、协助患者进行有效咳嗽、体位引流、胸背部拍击等方法，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 1.3.5 药物治疗 详见第4 部分临床常用气道管理药物治疗方案。 2 术中危险因素及防治措施 2.1 术中危险因素 2.1.1 麻醉操作 （1）气管内插管 在行气管内插管全身麻醉的患者中，多种因素对气道的刺激可破坏呼吸屏障，产生炎症和水肿，诱发支气管痉挛。气囊压力过大可导致气管黏膜缺血坏死；反复多次插管操作和困难插管等可引起声门及咽喉部损伤、气管和支气管膜部撕裂伤等呼吸道的机械性损伤。 （2）机械通气 机械正压通气可致胸腔内负压消失，生理无效腔和分流增加，机械通气不当可导致肺气压伤和高容量损伤，多见于机械通气时大潮气量、高气道压。 （3）麻醉药物 麻醉药物可抑制低氧性肺血管收缩反应，改变通气/ 血流比值，引起术中低氧血症；麻醉性镇痛药（如芬太尼家族、盐酸派替啶、盐酸吗啡等）对呼吸中枢有抑制作用，尤其是对小儿外科患者。高浓度和大剂量的全身麻醉药对循环和呼吸系统均有一定的抑制作用。肌肉松弛药的残余作用可导致通气减少、缺氧和呼吸停止；全身麻醉药物抑制呼吸道的保护性反射，当胃内容物反流至口咽部，可误吸入呼吸道内引起呼吸道梗阻、缺氧和吸入性肺炎，一旦发生，死亡率极高。 （4）肺膨胀不全 肺膨胀不全不利于支气管内分泌物的排出，同时可加重低氧血症，影响呼吸功能的恢复，严重者可发生呼吸衰竭，甚至危及生命。 （5）单肺通气 胸外科手术麻醉术中气道管理多用单肺通气，单肺通气时，灌注无通气肺的血液未经氧合