病例40偏瘫患者的下肢能力训练.doc

病例40 偏瘫患者的下肢能力训练 主诉 右侧肢体活动能力15个月 病史 李某，男，50岁。患者缘于2000年4月12日中午无诱因突然出现右侧肢体无力，随即摔倒，神智清醒，无头疼和语言不清，1小时后于延庆县医院就诊，头颅CT检查见“左侧基地节区可见2.1com×4.8com×4com高密度影”，诊断为左侧基底节区出血。于此同时患者出现生神志不清、言语不能、烦躁不安、右侧肢体无知觉，给予脱水、降压及脑康复治疗后，病情逐渐稳定，一个月后右下肢可自行活动，右上肢轻微活动，言语不流利，记忆力减退，定向障碍。患者于2000年7月转入北京博爱医院进行康复治疗至今，期间病情稳定，未出现复发，经过1年康复治疗后，右侧肢体无力明显好转，此次患者为进一步进行康复治疗入解放军总医院康复科。患者自发病以来无恶心、呕吐、无肢体抽搐，无体重减轻，目前病情稳定，下肢可缓慢行走，右上肢可抬举过头顶，手指轻微活动，神志清醒，语言流利，精神佳，饮食睡眠好，大、小便正常。 检查 体温36.5℃，脉搏76次∕分，呼吸18次∕分，血压18.7/12.OkPa（140/190mmHg）。 发育正常，营养中等，神志清醒，语言流利，自主提位，查提合作，记忆力减退，定向力 计算力 理解力正常。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。眼球运动灵活。耳郭无畸形，外耳道无浓性分泌物，乳突无压痛。鼻腔通畅，无浓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇无发绀，齿列齐，张口下颚无偏斜，口腔粘膜无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软、无颈静脉怒张，器官居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸动度均匀一致，触诊语颤相等，双肺叩诊呈清音，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，未扪及震颤，心界扩大，心率76次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块、肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未见异常。 专科情况：神志清醒，语言清楚，记忆力、计算力、定向力基本正常。嗅觉基本正常，实力粗侧正常，双眼球各方向运动正常，无复视，无眼震。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧面部痛、温、触觉基本正常，双侧咀嚼肌对称力弱，双侧角膜反射灵敏。双侧额纹对称正常。右侧鼻唇沟变浅，示齿口角左歪。听力粗侧正常。右侧转颈耸肩无力。神射右偏，无舌肌萎缩及纤颤。四肢肌容积正常，肢体肌张力正常，右上、下肢肌力4级，左侧肢体肌力5级，双侧肱二头肌、肱三头肌肌腱、跟腱反射正常，右侧共济运动检查不能，右侧肢体痛、温、触觉减退，右侧Hoffmann征阳性。右侧Babinski征、Chaddock征阳性。颈部元抵抗，双侧Kernig征阳性。全身汗腺分泌正常，毛发分布均匀，皮肤划痕症阳性，括约肌动能无障碍 。Fugl-Meyer下肢评分29分，10m最大不行时间为47秒。头颅CT（2000-4-12、延庆县医院）：左侧基底节区可见2.1cm×4.8cm×4cm高密度影。头颅CT（2001-3-28、博爱医院）：左侧基底节区软化灶。 (四)诊断 ①脑出血；②高血压病Ⅲ期；③糖尿病2型。 （五）治疗经过 患者入院后，主要进行下肢的强制性使用康复治疗，训练内容主要为起坐训练400次/日，室外步行训练1000M,运动平板训练40分钟，2次/日，速度最快为1.3km/h，以及上下楼梯训练、平衡训练等，每天下肢训练时间保持6小时左右。出院后嘱患者每天保持起坐训练300次，室外步行3000-4000m.患者经过8周的强制性使用康复训练，10m最大步行时间提高到13秒，FUGL-Meyer下肢评分30分。 （六）讨论 传统的康复观念认为，在脑损伤急性期1-3个月，康复效果最好，进步最快，所以临床上非常注重早期康复，发病后3个月以内是康复的“黄金时间”；亚急性期3-6个月进行康复，功能还会有一定的恢复；恢复期（6个月-1年）康复效果常常达到一个“平台”以后的功能几乎没有变化。 下肢的强制性使用治疗，不同于传统的神经发育学疗法，如抑制异常运动、控制痉挛等。在慢性脑卒中患者的康复中，传统的神经发育学疗法对进一步提高患者的步行能力的作用不大，如本例患者在入我院之前，经过近一年的以Bobath发发为主的康复训练，步行能力提高不显著。而强制性使用对下肢的治疗，更加注重下肢的力量训练，协调性训练和整体训练量的增加。对于患者的下肢训练不同于上至，没有包括健侧肢体的限制使用，但是不包括下肢大强度的功能训练，其中主要包括起坐训练，每日保持300-400次左右；运动平板训练，其中主要包括起坐训练，每日保持300-400次左右；运动平板训练，速度达到1km/h,时间为40分钟,每日2次；户外步行300m以