第八版外科学-41-上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则讲解.ppt

分 流 术 将门脉系血流向体静脉系分流 降低门脉压力，减少侧枝破裂出血风险 术后再出血率较断流术低 手术操作复杂，对肝功能要求高 门体分流或限制性分流口径过大，经肝血流减少，易致肝性脑病 分流口径过小，容易堵塞 门体分流 门脉血流不经肝脏代谢 易致肝性脑病 限制性分流 口径需严格控制 选择性分流（远端脾肾分流） 仅分流压力最高的脾静脉血流，不分流肠系膜上静脉血流，减少肝性脑病风险 不适用于大量腹水和脾静脉口径过细患者 病例分析题1 43岁男性，反复中上腹隐痛5年，呕血伴黑便12h 入院时烦躁，四肢湿冷，体温36.3度，心率110次/分，血压140/100mmHg，呼吸30次/分 查体：轻度贫血貌，腹略隆，上腹部轻压痛，无肌卫和反跳痛，无包块，肠鸣活跃。肛检探得稀薄柏油样黑便 试分析可能发生的情况，应采取的措施和可能后果 病例分析题2 男性46岁 消化内科病房拟“肝硬化腹水”住院治疗中 突然大量呕血，伴抽搐、大汗淋漓、意识模糊 请给出处理原则 选择题1 下面那种症状不符合上消化道出血？ A 黑便 B 呕血 C 大便隐血 D 咯血 E 便血 选择题2 上消化道大出血首选的辅助检查是： A 上腹部CT B 胃镜 C 三腔二囊管 D 胃肠钡餐 E 选择性动脉造影 参考文献 黄家驷外科学 克氏外科学 胃 癌 X线钡餐检查 没有内镜检查条件 出血停止后36~48小时内进行 气钡对比检查可发现较大病变 食道中段憩室出血 食管下段静脉曲张 选择性动脉造影 胃内大量积血影响观察，可做选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影，也可注入栓塞剂止血 放射性核素扫描 静脉注射99mTc标记的红细胞，行腹部扫描 出血速度0.1ml/min即可显像 缺点：定位准确性低、肝脾放射性影像太浓 B超 / CT 对肝硬化门脉高压、胃癌、胆道出血 有一定诊断价值 临床处置原则 初期评估及处理 止血 鉴别诊断 治疗原发病 一般急救措施 体位 保持呼吸道通畅 活动性出血时禁食 初期评估及处理 血流动力学监测 开放静脉通路 放置鼻胃管或三腔二囊管 血型鉴定、交叉配血 留置导尿 开放静脉通路 至少双路 其中一条最好是通过颈内或锁骨下静脉进入上腔静脉，方便测量中心静脉压 短而粗的套管针 先快速滴注平衡液，晶/胶比保持于3:1 鼻胃管的临床价值 鼻胃管放至食管胃交界（距门齿40cm），少量生理盐水冲吸，有血液说明出血来自食管或胃 鼻胃管进入胃内，抽出清亮胃液，说明出血部位在胃以下 抽出清亮胆汁，可排除十二指肠近段出血 三腔二囊管 三腔二囊管用法 证实无漏气，辨清胃囊、食管囊和胃管 涂上石蜡油，插管至胃腔 先向胃囊充气150～200m1 牵引：滑车装置，悬重物约0.25kg，备剪刀，注意角度，重物离地位置 观察止血效果，如仍出血再向食管气囊注气 食管气囊为100～150m1 放置三腔二囊管后 应抽除胃内容 用生理盐水反复灌洗 观察胃内有无鲜血吸出 无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控制。 出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊 再观察12～24小时，如确已止血方可拔管 三腔二囊管并发症、注意事项 防止窒息：胃囊充气要充分，切不可在胃囊未充气情况下充食管囊并悬挂重物！备剪刀，认真观察，及时处理 防止误吸：头部侧转 防止食道穿孔：每隔4小时，应将气囊放空10～20分钟，一般放置24小时，放置时间不宜持续超过3～5天 止血措施 胃内出血 冰肾上腺素盐水冲洗 质子泵抑制剂 H2受体阻滞剂 门脉高压出血 三腔二囊管压迫 生长抑素 血管加压素 凝血功能异常 新鲜冰冻血浆 凝血因子 血小板减少 单采血小板 内镜下止血 查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡 判断预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位 施行治疗 直视下找到出血点 喷洒止血药物或生物胶 使用特殊止血器械 硬化剂注射及套扎模式图 食管胃底静脉曲张的内镜下套扎治疗(透明帽尼龙圈套扎术) 治疗前 治疗中 止 血 夹 激光止血 加热探针 非静脉曲张性出血处理原则 首选治疗性胃镜 如胃镜止血成功，后续杀灭幽门螺杆菌治疗和胃粘膜保护剂 两次胃镜止血失败需考虑手术 其余手术指征 危及生命的活动性出血，复苏无效 伴有穿孔、梗阻、恶变等并发症 消化性溃疡正规治疗无效 非静脉曲张性出血手术方式 不明原因部位出血，积极处理不能控制，可探查 首要目标止血，条件许可行治愈性手术 探查顺序①胃十二指肠②肝脾/胆道③上端空肠 切口应足够大以利暴露，警惕可能存在多个出血点 消化性溃疡和应激性胃炎 迷走神经切除术 胃切除 溃疡缝扎 胃肿瘤 胃切除 胆道出血 自限性，很少需要手术