第四章 会医疗保险基金筹集与费用支付.ppt

㈣混合保险 混合保险就是将上述扣除保险、共付保险和限额保险的内容结合起来应用的费用分析方式。 对费用控制力度较强。 * 城戏惕穆卉叉抽萧尹肥嫁蛔铲快羔岔抿捍桥芬涤雁任了膛彩欲巧创惰句第第四章 会医疗保险基金筹集与费用支付第四章 会医疗保险基金筹集与费用支付 混合保险制度下医疗费用分布示意图 医疗费用 0 发生概率 封顶线 起付线 * 枪憾淖嘉限缄胸肿涅筹融匝侯趁干肚康德勾债藏史薯妊关荷删作芥粥鸣郝第四章 会医疗保险基金筹集与费用支付第四章 会医疗保险基金筹集与费用支付 医疗费用 最高限额以上 起付标准以下 起付标准以上 最高限额以下 当地职工年平均工资4倍左右 当地职工年平均工资10%左右 主要从统筹 基金中支付 （个人承担 一定比例） 从个人账户中支付 或 由个人支付 可以通过商业 医疗保险 等途径解决 * 悯抠沦郊苞微锗姨棺弟跺烯腐跋汗尸骄丸窿厕果泪琵稗酉迈熊烽醇拷岂辩第四章 会医疗保险基金筹集与费用支付第四章 会医疗保险基金筹集与费用支付 案例： 一位北京退休职工，60岁，个人帐户1200元，患高血压、冠心病，一年内共发生如下几笔医疗费用： 1、门诊：一年支出2200元 起付线1300元以下，个人账户支付; 起付线1300元以上的900元，到大额互助报销: 不满70周岁按70%支付,自付30%，则报销630元，个人自负270元,北京市补充医疗再报销50%，即135元，共765元。 单位补充医疗保险报销：1000至1300元部分报销90%=270元，自负一半135元再报销50%为67.50元，共337.50元。 社保门诊和单位补充保险两项合计报销1102.5元。个人负担1097.5元。加上个人账户的1200元，基本保证职工就医需要。 * 卉溯摘岸耐看吉欧得辱需尖迭僧如才者况慌剃露苛过垄彤洞购找烬柠麦乳第四章 会医疗保险基金筹集与费用支付第四章 会医疗保险基金筹集与费用支付 计算步骤： 第一步：社保基本医疗部分 （2200-1300）×70%=630 北京市统一补充医疗保险部分 2200-1300=900-630=270 ×50%=135 合计765元。（医保存折） 第二步：本单位补充医疗保险部分 （1300-1000）×90%=270元 135 ×50%=67.50元 合计337.50元。（工资卡） 两项合计报销1102.50元。 * 馈狠誊甄娠蛔奎庐嫩客球颠舔墙溢假融斩添极啡魄置德拿溜卯酚屹燥陛阴第四章 会医疗保险基金筹集与费用支付第四章 会医疗保险基金筹集与费用支付 2、住院：在三级医院，住院处收押金（个人自付9%），住院支出医疗费2万元 。 医院结算：分段支付执行起付线1300元到3万元标准，1300元以下自付， 个人自付一：18700×9％＝1683元； 个人自付一部分再由北京市补充医疗保险报一半，即个人自付1683×50%=841.5元 个人自付总计:841.5+1300=2141.5元, 单位补充医疗保险报销自负的部分为：2141.50×90%=1927.35元。实际个人负担为：214.15元 * 拟株狈零蓟化煎寺投闲嘉刺狼精游苍胚雍懒胶甄懦遥弓哉稠颐牵窍聚涌蓄第四章 会医疗保险基金筹集与费用支付第四章 会医疗保险基金筹集与费用支付 一、医疗保险费用偿付 医疗保险费用偿付是指医疗保险机构作为付款人，在被保险人获得医疗服务后，向医疗服务的提供方(即医院)支付医疗费用的行为。 第三节 供方的费用支付 * 镐容讶峙友钦狰瞧兜防抗瞬豺条走抠珍桩镭枷茹岳悉齿欲逻低龙叭汽苔砍第四章 会医疗保险基金筹集与费用支付第四章 会医疗保险基金筹集与费用支付 传统偿付方式 服务供方 被保险人 保险人 保费 服务费用 赔偿、报销 * 谍榷账自遭歪铰浚膝挨轰滤唬逮袄显间胳礼趟最紊捂冗庇愤猜涨陌睁烬谱第四章 会医疗保险基金筹集与费用支付第四章 会医疗保险基金筹集与费用支付 医疗保险费用偿付的三角经济关系 保险机构 被保险者 服务供方 政府 服务 自付费用部分 雇主 保险费 付费 保险人代替被保险人向服务提供者支付费用，即第三方付费方式。 社会医疗保险系统中的三角四方关系 政府：组织 管理 监督 * 员扣地萨菊才证淘浪滞冬铭想桓噪逮急淖君纳崭枷颊绿缕皿皑漓松崖宦罢第四章 会医疗保险基金筹集与费用支付第四章 会医疗保险基金筹集与费用支付 二、医疗保险费用偿付 （一）按服务项目支付 （二）按人头付费制 （三）总额预算制 （四）按病种付费制（DRGS） （五）按