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脑梗塞溶栓治疗－静脉溶栓（梗死发作6小时内） 血管再闭塞或持续加重的处理 NIH评分再恶化的判定标准是：最初改善2分后，再恶化2分；或与基线评分比较恶化4分。在排除脑出血的前提下，给予低分子肝素（速避凝），0.3~0.4ml，每日两次，7~10天。如血小板记数＜8万mm3，则停用。禁用普通肝素。 脑梗塞溶栓治疗－静脉溶栓（梗死发作6小时内） 其他并发症的对症处理①　降颅压，甘露醇 （0.25 ～ 0.5 g/kg 静点） 输液速度大于20分钟，可以快速降低颅内压，每隔6小时给一次。通常每天的最大量是2 g/kg。静脉内给予40 mg 速尿可以补充应用治疗那些症状进行性恶化的病人中，但不能用在长期治疗中，并且应监测电解质；抑酸及胃粘膜保护剂；抗感染等。②　对于严重卒中（NIH评分22），CT有早期改变：大面积梗死的早期改变、脑沟消失、占位效应及水肿，应慎重应用rt-PA或UK治疗。 脑梗塞溶栓治疗－静脉溶栓（梗死发作6小时内） 监测项目①　治疗前：常规检查：血常规、血糖、心电图、凝血功能（PT、APTT、INR、FIB）。②　应用低分子肝素者动态查血小板记数，以后根据情况检查。发病后24小时复查CT。NIHSS评分：治疗前；治疗后q1h×6h，其后q3h×72h ，24小时后每天神经系统检查，治疗后14、30、90天；Bathel指数、改良Rankin量表：治疗后14、30、90天。 脑梗塞溶栓治疗－动脉溶栓 建议 大脑中动脉阻塞发病3-6小时者；基底动脉阻塞≤12小时者可行动脉溶栓治疗。具体方法是经股动脉行选择性脑血管造影，明确脑血管闭塞的部位及程度，即经导引管放入3F导管，尽可能地前进接近血栓部位或用多侧孔的显微导管穿入栓子，在X线监视下，从导管直接向栓子内注射5mg rt-PA，然后以每分钟1～2 mg的速度滴注，维持20～30分钟，总量5mg。注入完毕后，经微导管注入少量造影剂，在X线荧屏下观察闭塞血管再通情况。大脑中动脉阻塞者：发病3~6小时溶栓可能有益（Ⅱ级证据）。基底动脉阻塞者，动脉内给予pro-UK和rt-PA即使发病超过12小时仍可能有益。 脑梗塞溶栓治疗－动脉溶栓 研究背景 尚无大样本的随机研究。Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism II（PROACT II）动脉内pro-UK溶栓随机研究提示，发病6小时溶栓可能对大脑中动脉阻塞有益（Ⅱ级证据）。动脉内给予pro-UK和rt-PA对基底动脉阻塞有益，即使发病超过12小时。一些个案报道也提示：严重后循环卒中，24小时IA溶栓有效。因此，发病6小时的ICA或MCA阻塞患者可考虑动脉溶栓治疗，但药物剂量、注药方案及肝素的应用均无明确的指南。出血并发症明显与肝素应用有关。动脉溶栓后静脉给予小剂量的rt-PA有待考证。  脑梗塞抗凝治疗 建议 1、不推荐缺血性卒中后全部使用肝素、低分子肝素或肝素类物质。（I 级证据）2、有些情况可以使用肝素，如房颤、其他有高危再栓塞危险的心源性病因、动脉夹层或高度狭窄。（IV 级证据） 脑梗塞抗凝治疗 急性脑梗死后给予肝素抗凝方法 病人的基本评价 1、如果病人最初NIHSS评分＞15，不要治疗2、如果头CT有任何出血征象，不要治疗3、如果头CT有大面积缺血性脑梗死的征象，不要治疗4、如果aPTT、INR或血小板记数超过正常范围，不要治疗  脑梗塞抗凝治疗 急性脑梗死后给予肝素抗凝方法 抗凝治疗的禁忌症（相对禁忌症）大面积脑梗死、脑部肿瘤、脑动脉瘤、大于6cm的腹主动脉瘤、发热、新出现的心脏杂音（是否为脓毒性的栓子栓塞所致）、血小板减少症、SBP＞210mmHg、近期手术创伤、脑出血或严重的胃肠道出血、脂肪栓塞。并发症的预防：预防胃肠道出血，反复多次检查全血细胞记数、大便潜血。监测相应的凝血指标（PT、PTT或抗因子Xa）。 脑梗塞抗凝治疗 肝素：除以下情况下，使用肝素时，要求PTT达到60-80。注意肝素引起的血小板减少症。（1）剂量用法：除非脑卒中患者存在脑干缺血或神经系统查体发生变化，否则禁用。肺栓塞、心肌梗塞可使用肝素，常用剂量为3000-5000U。（2）初始速度：一般每小时1000U；如果患者为小儿、老人或身体虚弱的患者则每小时600-800U；对于体格健壮的年轻患者每小时给予1300-1500U。（3）按比例增减剂量：以达到所要求的PTT指标 脑梗塞抗凝治疗 根据PT T 剂量调整肝素剂量表 ＞120 停用肝素，2小时内复查PTT以确定是否为超常状态 100-119 维持原剂量2小时；然后每小时减量200U，4小时内复查PTT 90-99 每小时减量200U 80-89 每小时减量100U 6