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举 例1 例如：1月职工医保住院人次为128人，总费用为601690元，基本医疗保险统筹基金支付金额(报销总金额)为496531.78元，社保支付给医院的社保基金应为多少元？ 全部按普通定额计算:报销总金额496531.78＞定额标准总计的90%(128人*4000元*90%=460800元) 因此:可按规定最高得到社保支付的512000元(128人*4000元) 举 例2 同上例:1月职工医保住院人次为128人（其中申请特殊定额4人），总费用为601690元，基本医疗保险统筹基金支付金额(报销总金额)为496531.78元，社保支付给医院的社保基金应为多少元？ 结合实际情况按普通定额和特殊定额计算: 普通定额：报销总金额453094.26元＞定额标准总计的90%(124人*4000元*90%=446400元) 因此:可按规定得到社保支付的496000元(124人*4000元) 特殊定额:报销总金额43437.52元＞定额标准总计的90%(4人*12000元*90%=43200元) 因此:可按规定得到社保支付的48000元(4人*12000元) 两者合计本月可得到社保局支付基金544000元(496000元+48000元)(包含预留质保金). B、年度清算 社保年度末，社保局根据医疗机构全年资金的实际使用情况分别清算： 居民住院 职工住院普通病种 职工住院特殊病种 B、年度清算 计算年度支付额 核定标准 当年度实际发生的基本医疗保险统筹基金支付金额（社保报销金额）＜定额标准总计的90% 按当年实际发生的基本医疗保险统筹基金支付金额（社保报销金额）作为年度支付额 当年度实际发生的基本医疗保险统筹基金支付金额（社保报销金额）≥定额标准总计的90%及以上 按年度定额标准总计作为年度支付额 B、年度清算 第三步 清算全年社保基金 条件 年度结算原则 年度应支付总额＜年度费用总量 年度应支付额－月度结算总额＝返还医院差额 年度应支付总额≥年度费用总量 年度费用总量－月度结算总额＝返还医院差额 月度结算总额≥年度费用总量 医院将差额返还社保局 举 例1 例如：我院2010年社保年度职工实际住院1369人次，假若均为普通定额，年度实际报销给病人费用总额4654600元，月度结算总额4421870元，那么，今年我院与社保局清算资金结果为： 因为：报销总额（4654600元）÷定额标准总计（4000元×1369人）×100%＝85%＜90% 按照标准：年度支付额为4654600元＜年度费用总量5350000元 所以：社保局按年度应支付总额（4654600元）－月度结算总额（4421870元）＝社保返还医院差额（232730元） 举 例2 例如：我院2010年社保年度职工实际住院1450人次，假若均为普通定额，年度实际报销给病人费用总额6420600元，月度结算总额5510000元，那么，今年我院与社保局清算资金结果为： 因为：报销总额（6420600元）÷定额标准总计（4000元×1450人）×100%＝110.7%＞90% 按照标准：月度结算总额5510000元＞年度费用总量5350000元 所以：月度结算总额（5510000元）－年度费用总量（5350000元） ＝医院应返还社保局差额160000元 （四）质量保证金的返还以及补偿办法 条件 质保金返还比例 年度考核评分≥90分 全额返还 年度考核评分＜90分 按实际得分与90分的百分比返还 （四）质量保证金的返还以及补偿办法 考核部分内容 评分标准 考核方法 现场考核 对医保政策的认识 现场抽查 标志 属于参保人住院是否设有明显标志 现场抽查 按规定入院、出院 轻病收治、分解住院、挂床住院 抽查病历 用药情况 是否合理用药 抽查病历 满意度 参保人满意度调查 现场抽查 侵犯参保人权益 搭车开药 问卷、抽查病历 （四）质量保证金的返还以及补偿办法 条件 补偿比例 年度考核评分＜60分 不予补偿 90分＜年度考核评分≤60分 每降一分减少补偿一个百分点 年度考核评分≥90分 补偿超出部分的70% 注意的几点问题 病历书写要准确 诊断要明晰 15天内同一病种复发再次住院的，经定点医疗机构副主任医师及以上的专家诊断，由社保局审核，符合入院标准的可计算1个结算人次 因需长期住院（不低于90天）的参保人，可按90天为周期结算医疗费用，每结算一次，社保局给予一个相应的定额 门诊医保政策 职工特定门诊 居民特定门诊 居民门诊特殊病种补助（从2011年9月1日实施）补助标准：1000元/每人/每年 三者的区别 项目 核定部门 核定条件 职工特定门诊 南海影剧院体检车或里水行政服务中心 按病种不同 居民特定门诊 里水行政服务中心 符合规定病种范围 居民门诊特