超声在风湿骨骼肌肉系统的应用.docVIP

骨骼肌肉系统的超声检查在风湿病领域中的优势在于易于获得（可以床旁获得）、价格低廉、安全无辐射、可以反复进行、耗费时间短、操作技术较简单及可以双侧对比和进行动态检查等。由于其物理特性，超声最常用于探测液体积聚或评定关节内及关节周围软组织，前者如滑膜炎、滑囊炎、腱鞘炎和腱鞘囊肿等，超声能够细致地显示其分布、边界、与周围组织的关系、液体内部是否为均质、局部受到压迫或关节活动时其变化等情况，既可以显示炎症性病变，又可以显示退行性病变，而且可以帮助进行边界定位、深度判断乃至协助引导穿刺活检、抽吸或药物注射治疗，可以帮助判断治疗效果和制订患者进一步的治疗方案。例如Mnif等人研究发现超声在诊断关节液渗出上敏感性为93.4%，特异性为100%，这充分说明了超声在关节液渗出诊断上具有高度临床应用价值。在评定软组织方面，它较传统X线平片有相当大的优越性。X线平片判断关节炎多由研究者根据自己的经验通过软组织肿胀、关节间隙改变等间接影像来反映，待出现骨糜烂、骨赘或变形等表现时疾病已处于中晚期，也就丧失了早期治疗、改善预后、防止关节畸形和失能的时机。超声则可以在疾病早期比较好地反映出关节内和关节周围软组织的炎症，包括软组织肿胀，关节间隙变窄，滑膜增生、肥厚和血管翳形成，软骨变薄和表面不光滑等病变，以及纤维、脂肪、异物体、肿瘤或瘤样组织、假动脉瘤、淋巴结和神经组织等的改变，这些都是X线平片无法与之相媲美的。另一种影像学方法MRI，尤其是对照增强MRI也可以显示上述改变，而且在显示血管翳、软骨早期病变、半月板情况等方面较超声更为敏感；但是超声可以在运动状态中或在探头加压等情况下动态观察病变情况，因而可以对关节、肌肉组织的功能和病变与周围组织的关系进行更好的评估，这是MRI所不具备的。另外，肌腱的病变也能在超声检查中得到清晰的显示，而MRI则不能像超声那样细致地显示肌腱内部的原纤维结构。虽然由于超声的物理特性，其在骨表面大部分被反射和吸收，但是骨表面的情况（连续性和粗糙程度）能够被细致地反映出来，而且在骨糜烂、骨皮质的连续性中断时，骨髓质的情况也可以得到一定的显示，可借此将风湿病中的关节受累与化脓性关节炎、骨髓炎相鉴别。另外由于儿童骨骼系统的特殊性，超声可以显示儿童股骨头脱位、软骨脱位、骨折愈合骨痂、骨髓炎进展期死骨形成等骨骼系统疾病，还能探测儿童关节炎早期病变、监测其慢性化发展以及发现关节渗出、腘窝囊肿、淋巴结和显示软骨受累程度等病变，有学者认为超声已明确地成为小儿骨骼肌肉系统疾病诊断中确立的诊断工具，德国Krappel甚至提出将超声检查技术列入小儿骨科的训练教程中。总结超声在风湿病学中的以下几方面最有价值：①在怀疑有风湿性疾病而X线片正常时；②记录疾病发展进程；③早期诊断类风湿关节炎（RA）；④对不明确的风湿病进行鉴别诊断；⑤调查血管生成；⑥定量发现血管翳形成；⑦在局部受压迫或活动中实时检查受累组织，能够重现患者的特征性症状并在一定程度上反映所查组织功能情况；⑧能够细致评价关节内及关节周围软组织病变。有人将超声形象地称为“风湿病学家延伸的手指”。骨骼肌肉系统的超声检查也有其劣势，这也是由其物理局限性所致，例如，在骨表面的高超声反射使其内部不能显示，而在相临比较近的骨骼之间（如腕、跗骨和骶髂关节），大部分超声束的反射（即不能到达性）影响了超声对关节内部结构的显示；又如超声分辨力与穿透力之间的负相关使深部组织难以显示；再如超声显示的是间接的影像，它反映的是不同组织之间的密度差异，在最后需要依据经验并与临床情况相对照进行判断。上述这些情况可以通过调整被检查者位置（如将腕关节过屈或过伸）、改变探头大小、选择适当的频率以得到最大限度的使临床满意的超声分辨力和穿透力以及结合临床和实验室检查进行判断。另外，超声检查的质量很大程度上依赖于超声仪器技术、患者个体组织的结构和检查医师的经验，尤其是高度依赖于检查医师的特性限制了其更广泛的应用，这些可以通过应用标准技术和提高检查者对这一特殊领域内专科知识的认知水平来帮助避免错误描述及增加超声的诊断价值。一、类风湿关节炎类风湿关节炎（RA）是一种以关节组织慢性炎症性病变为主要表现的全身性疾病，关节滑膜的炎症和关节腔积液是其病理特征之一而滑膜炎引起的炎细胞浸润、微血管的新生和血管翳形成所导致的软骨和骨组织的破坏是最终产生类风湿各种关节畸形的原因。病理研究显示RA最早的异常包括滑膜增生、软组织肿胀和骨质疏松；在稍晚阶段，炎性滑膜组织（血管翳）扩展到软骨表面，导致关节边缘（裸露区）软骨糜烂和小的骨糜烂；最终边缘性和中心性糜烂发展引起纤维强直、关节变形（脱位和半脱位）和骨折及断裂等典型RA进展期表现。超声检查在RA中的应用以对滑膜炎症改变的判断，进而对疾病活动性和治疗效果判断和对关节内、外的液体积聚的判断最有临床价值，有关的研究文献也