第10章 外科营养（参考）.ppt

* * * * * 一般人对胃肠道功能的理解只是消化和吸收，但随着对MODS认识的深入，人们对胃肠道功能的了解也越来越深入。 肠道是体内最大的免疫器官，粘膜内、肠壁间、肠系膜 含有大量淋巴组织，能够分泌IgA，产生免疫活性细胞。释放细胞因子和炎性介质。意义：筑起抵御入侵的肠粘膜屏障。 肠粘膜屏障构成：机械屏障，免疫屏障，生物屏障，化学屏障 肠粘膜分泌的粘液：润滑，屏障，氧自由基清除剂。 SIgA，?1-抗胰蛋白酶，溶酶体酶，乳铁蛋白，各种生长因子（如表皮生长因子）等，生长因子对肠粘膜和肝脏具有营养作用，促进肠粘膜生长，避免肝脏瘀胆。肠内营养增加门静脉血流量，对肝脏具有营养和保护作用。 * （30 秒）虽然文献不多，但该领域已形成了一个假说，提出肠粘膜屏障的功能是在600平方米面积的微绒毛上防止肠腔内约400种长驻菌及毒素的入侵。一旦损伤，会造成腔内毒素细菌移位，穿入粘膜淋巴管、血管，经胸导管、门静脉侵入体循环，导致原发病预后不良、费用增高、住院日延长。那么这种假说是否能解释我们的临床现象呢？ （下一张） * 对肠道的刺激性小，使机体在肠道休息的状态下营养状况得到改善，改善肠道微生态环境；IBD时肠粘膜通透性的改变使得有害抗原通过肠粘膜进入体内，导致机体免疫应答和慢性炎症的发生，肠内营养能够降低肠粘膜通透性，减少内毒素和细菌易位，减少细胞因子的产生，抑制肠道免疫应答，同时活化免疫抑制途径，从而控制急性炎症，使临床症状缓解。 肠内营养只能缓解CD，不能使之治愈，因此恢复口服饮食后易于复发，尤其是结直肠的CD，肠内营养对结直肠CD的治疗效果不如小肠CD。 * * * * * 肝功能损害 葡萄糖的超负荷引起的肝脂肪变性 表现 血胆红素升高 转氨酶升高 预防 应用双能源 脂肪乳剂? + 葡萄糖? 器官功能损害 胆囊内胆泥和结石形成 胆汁淤积及肝酶谱升高 肠屏障功能减退 营养障碍 器官功能损害 骨钙丢失和骨质疏松 碱性磷酸酶升高 高钙血症尿钙排出增加 四肢关节疼痛甚至骨折 代谢性骨病 主要内容 第1节 外科病人的基本代谢改变 第2节 营养状态的评定 第3节 肠外营养 第4节 肠内营养 * 定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。 原则：If the gut works, use it. 当胃肠道功能允许时, 应首选肠内营养。 国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。 蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002 黎介寿。肠内营养－外科临床营养支持的首选途径。中国实用外科杂志。2003： 第四节 肠内营养（Enteral Nutrition, EN） 1901年 1918/1942年 1957年 1979年 1973年 近年来，出现腹腔镜下空肠造口术 Einborn发明十二指肠管; Anderson/Bisgard经胃造瘘置管至空肠; Greenstein等为宇航员开发要素肠内营养液; Delany介绍空肠造瘘; Ponsky 和Gauderer首次报道经皮内镜下胃造口术 EN 的历史  消化吸收功能 免疫器官 屏障功能 分泌功能 化学屏障 消化液，消化酶 免疫屏障 IgA, Kuffer细胞 机械屏障 完整上皮，蠕动，粘液 生物屏障 肠道原籍菌 胃肠道的生理功能 内毒素及细菌 （损害） 肠粘膜屏障 （对抗损害 ） 内毒素 细菌 肠粘膜屏障 1.5 kg 20 m2 通过淋巴管或 血管的移位 对结局的影响：费用↑住院时间↑ G A L T 肠粘膜的养份 70%来自食糜 30%来自动脉 组织特异性营养因子 Gln Diet fiber 胃肠粘膜持续缺乏营养物质的刺激,可逐渐导致肠微绒毛的萎缩 肠内营养维护肠粘膜屏障 保护 肠粘膜 屏障 增加肠粘膜血流 直接为肠粘膜提供营养物质 刺激肠道激素和消化液的分泌 刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复 刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌 EN 营养全面 符合生理 安全 抗原性弱 价格低 易于消化吸收 EN的优点 成分 碳水化合物 蛋白质 脂肪或其分解产物 电解质 维生素 微量元素 粉剂和溶液 分类 1.以整蛋白为主的制剂 (适用于胃肠道功能正常者) 2.以蛋白水解产物（或氨基酸） 为主的制剂 (适用于胃肠道消化 吸收功能不良者) 一、肠内营养制剂 非要素型制剂 以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，等渗，口感好，适用于胃肠道功能较