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【编号】12.18.3 【手术名称】右半肝切除术 【英文名称】right hepatectomy 【别名】 【ICD编码】50.3 【概述】 肝脏是人体最大的实质性器官，位于腹腔的右上部，膈肌之下。大部分位居 右季肋区，仅有小部分超越正中线而达到上腹区及左季肋区。肝脏由肝实质和一 系列管道结构组成。肝内管道包括肝动脉、门静脉、胆管系统及独立的肝静脉系 统。前三者被包裹在结缔组织鞘内(Glisson鞘)，一般是胆管在前，肝动脉居中， 门静脉在后，相伴而行，经第一肝门出入肝实质。后者行走于叶间裂和段间裂内， 收集肝脏的回心血流，汇集成左、中、右3条肝静脉，经第二肝门流入下腔静脉。 此外，尚有一些分散的小肝静脉称为肝短静脉直接在肝后汇入下腔静脉，数目大 小不等，平均约 14 条。在肝切除时如处理不慎会引起大出血，故被称为第三肝 门。 肝脏的分叶及分段：根据肝表面的沟裂结构，可分为左叶、右叶、方叶和尾 状叶四个叶，但这与肝脏内部结构不相符合，不能适应肝脏外科手术的需要。经 过对肝脏内部管道系统的研究发现，肝内血管和胆管的分布有一定的节段性，在 一定的区域内有一定的血管供应和胆管引流，也有一定的静脉引流，因而提出了 肝脏分叶、分段的新概念。 从肝脏腐蚀标本可以看到肝叶、段之间存有明显的裂隙。肝脏有3个主要的 裂隙，即正中裂、左叶间裂和右叶间裂；又有2个段间裂和1个背裂。这些裂将 肝脏分为左右半肝，五叶六段(图12.18.3-0-1)。  正中裂：为一斜形的主裂。自胆囊窝中部，向后上方抵于下腔静脉左缘，将 肝分为左右两半。正中裂平面内有肝中静脉经过。 左叶间裂：为一矢状裂。位于正中裂之左侧，从脐切迹向后上达左肝静脉入 腔静脉处，在膈面以镰状韧带稍左为界，脏面以左纵沟为标志将左半肝分为左内、 左外两叶。裂内有肝左静脉的叶间支经过。 右叶间裂：为一接近水平的斜裂。位于正中裂右侧，自胆囊切迹中点右侧肝 前缘的中外1/3交点向后上方达下腔静脉右缘，将右半肝分为右前叶、右后叶。 裂内有肝右静脉经过。 左段间裂：位于左外叶内，近于水平位，自肝左静脉汇入下腔静脉处，向外 经肝左缘的中后1/3交界处转向肝面，将左外叶分为上、下两段。裂内有肝左静 脉经过。 右段间裂：此裂位于右后叶内，近于横位，自右切迹横过右后叶达肝右缘中 点，将右后叶分为上、下两段。 背裂：位于肝脏后上缘的中部，尾状叶前方，是肝静脉流入下腔静脉处，将 尾状叶与其他肝叶隔开。 以上诸裂将肝脏划分为6个段，外科医生可根据以上分区，进行右半肝切除、 左半肝切除、右三叶切除、左外叶切除及各种肝段切除等。如一次切除右半肝和 左内叶者，称右三叶切除术；切除左半肝和右内叶者称左三叶切除；切除左内叶 和右前叶者为中肝叶切除。由于肿瘤侵犯的部位不同或外伤波及的范围各异，除 做以上规则的肝切除外，尚有不规则的肝切除，且近年来呈上升趋势，并逐渐形 成“左规右不规”之共识。 1954 年，Couinaud 以肝裂和门静脉在肝内的解剖分布为基础，将肝脏划分  为8段，并渐被大家所接受。这8个肝段以罗马数字代表，分别是：尾状叶为Ⅰ 段，左外叶为Ⅱ、Ⅲ段，左内叶为Ⅳ段，右前叶为Ⅴ、Ⅷ段，右后叶为Ⅵ、Ⅶ段 (图12.18.3-0-2)。手术切除其中一段称为肝段切除；同时切除临近2个或 2个 以上肝段，为联合肝段切除；同时切除非相邻的2个或多个肝段为跳跃肝段切除； 只切除一个肝段的一部分，为亚肝段或次全肝段切除。这样对限于某一段内的早 期病变行肝段切除，既可切除病灶，又可保留更多正常的肝组织，有利病儿恢复。 右半肝切除是切除以正中裂为界，肝中静脉以右的肝脏，包括右前叶、右后 叶和尾状叶右段，约占全肝的 3/5，胆囊常在切除范围之内。在成人，由于肝癌 多有肝硬化基础，为保证手术后有足够的正常肝脏，右半肝切除渐被肝部分切除 所代替。在儿童，多无肝硬化，且肝再生能力强，所患肿瘤体积往往较大，因此， 右半肝切除仍是常用的选择(图12.18.3-1)。  【适应证】 肝脏恶性肿瘤 儿童以肝母细胞瘤为多见，偶见横纹肌肉瘤。年长儿童也 可见原发性肝细胞性肝癌，一般常与肝硬化同时存在。转移瘤常见于腹膜后神经 母细胞瘤、肾母细胞瘤等。继发性肿瘤仅在肿瘤限于某一叶、而原发肿瘤可以切 除的病例才是手术适应证。 良性肿瘤 肝血管瘤、血管内皮瘤、罕见的畸胎瘤。 肝囊肿 寄生虫性囊肿以肝包虫为主，非寄生虫囊肿常见的是多囊肝，且 多见于肝右叶。若囊肿仅限于某一叶，且破坏肝脏严重者，才适宜做肝切除。 肝外伤 肝脏严重损伤，不能修复者，或破裂的肝脏血运障碍者，适宜于 肝切除。 局限性炎症性病灶，侵犯肝脏范围较广泛，且损伤肝组织严重，经一般治 疗无效的，如慢性细菌性肝脓肿、肝结核、慢性阿米巴肝脓肿等。 【禁忌证】 【术前准备】 术前