医院信息管理思考题参考.docVIP

第一章 绪论 1.病案的定义 病案是有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对其病情的主观描述，医务人员对病人的客观检查结果及对病情的分析，诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文件。 2.病案的属性 1）病案的原始性 形式上：医护技人员对病人进行检查、诊断、治疗和护理的过程中形成的，客观、真实、完整地反映病人的发病过程和医疗结果。 内容上：保留了患者历次患病的诊断、各种检验和治疗方法。 2.病案的保密性 病案是属于私人隐私范围的秘密文件。保护患者的隐私、对病案使用设置权限以及对病案内容保密，不仅是法律的要求，也是对医务人员职业道德的要求。 3）病案的证据性 法律方面：医疗纠纷的原始凭证； 医疗活动中：医务人员诊治疾病的依据，医学研究和教学的重要资料，患者健康状况的档案。 4)病案的真实性 一份好的病案是真实记录诊疗活动全过程的医疗文件，能为临床教学和科研提供真实材料，能为考核评估医务人员业务能力及衡量医疗质量水平提供原始依据，能为处理医疗纠纷或法律诉讼提供客观凭证。 5)病案完整性 完整性—凡已形成的或属于归档的病案资料，都应全部集中管理起来，并要求保持病案资料的有机联系。 病案的完整性是病案使用价值存在的自然条件，也是病案利用价值的前提。 3、病案的作用 1.在临床实践中的作用 病案在医疗方面的主要作用是备忘。 病案产生于医疗活动中，是来自临床的第一