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医疗质量管理实施细则 第一章 医疗质量管理组织 第一条 医疗质量的主体—医生，坚持人人参与质量控制的原则，承担质量责任纳入质量管理体系。 第二条 建立一个合理、完整的医疗质量管理体系包括院级的质量管理委员会、医疗质量督导组、机关的质量职能部门、科室质控小组以及各级医务人员个体质量管理等多层组织和网络。 白银市第一人民医院医疗质量管理组织网络体系 第三条 医院质量管理委员会 主要职责： 1.明确各级各类技术人员职责，建立健全各项管理制度、技术标准。 2.研究、评价医院医疗基础质量、环节质量、终末质量的实施情况，制定医疗质量标准。 3.监督各科做好急、危、重、疑难病例，重大手术病例的诊治工作。 4.负责院内医疗纠纷的技术鉴定，提出处理意见。 5.建立健全医院感染监控组织，制定医院感染监控方案、措施、效果评价制度，组织对医务人员的消毒、隔离技术操作和特殊区进行定期考核与评价。 6.宣传贯彻有关医院感染管理法规。 7.研究、制定加强医院感染控制的措施。 8.负责建立档案管理机构，制定档案管理工作标准。 第四条 医疗质量督导组 成 员：院领导、机关的质量管理职能部门及相关专业技术专家等组成。 职 责：主要是检查、督导科室积极有效地开展科室质控活动；定期或不定期有重点地深入科室进行现场监控，将检查结果及时反馈给科室，并定期复检；客观准确地评价终末质量和服务效果；严格实施奖惩；适进调整监控目标和方法。 第五条 机关的质量管理职能部门主要指医务科、护理部，其次与质量有关的管理部门可根据具体情况协同参与。其职责主要在质量控制中起着上传下达、制定政策及标准、组织协调与监督考评等工作。 第六条 各科主任、护士长认真组建科室质量管理小组（也可代替质控小组），其职责根据医院要求制定本科室发展规划和具体实施的年度计划，并负责监督落实。 第七条 各级医务人员个体质量管理，严格要求按照各种技术操作规程和各种规章制度、法律法规执行，同时是院、科两级年度计划实施的具体人,有责任、有义务监督医疗质量活动中存在的问题。 第二章 医疗综合质量管理标准 第八条 终末医疗质量标准项目，是以住院部医疗质量和门诊部的门、急诊医疗质量为主的医疗质量标准为中心所形成的终末质量标准体系。医疗终末质量是医疗质量管理的最终结果，其管理主要是以数据为依据综合评价医疗终末效果的优劣。发现问题，并解决质量问题。医疗终末质量是评价质量的重要内容，终末质量管理虽然是事后检查，但从医院整体来讲仍然起到质量反馈控制的作用，可通过不断总结医疗工作中的经验教训，促进医疗质量循环上升。 根据医院工作实际情况暂制定以下可行性指标，具体参考考核标准和相关规定： 1.门诊部：门诊日就诊人次与实际床位比、平均日门诊量≥200人次、出诊人次、健康检查人次、门诊量各科构成比、医师日均门诊人次、门诊疑诊率。 2.医技科室：医技科室工作次数、专业技术质量控制、综合性质量控制、与临床科室协同质控，以及诊断符合率、临床随访率。一般检验项目：急诊检查项目2小时内出报告，平诊、病房检查项目12小时内出报告（特殊检查项目除外），放射科普通平片：急诊30分钟内出报告，平诊2小时内出报告。 3.住院部：平均病床工作日、实际病床使用率、出院者平均住院日≤14天、出院者平均医疗费用、医疗设备使用率、病人入院到确诊平均住院天数（供参考）、入院三日确诊率、某病误诊率、某病漏诊率、治愈率、好转率、病死率、危重病人抢救成功率≥84%、医疗差错事故发生率为0、入出院诊断符合率≥95%、、院内感染率≤10%、传染病漏报率5%、择期手术病人术前住院日≤72小时（重点为普外科、神经外科、泌尿外科、眼科、妇科、耳鼻喉科）、手术并发症发生率（标准值为3%—4%）、手术后死亡率（指术后10天以内）（参考标准值为1%以下）、麻醉死亡率（参考标准值为0.02%以下）、新生儿死亡率（参考标准值为2%以下）、分娩死亡率（参考标准值为0.25%以下）、输血（液）反应率、注射化脓率、褥疮发生率、产妇会阴破裂率、无菌手术感染率（包括分娩）（参考标准值在1%—2%以下）、切口甲级愈合率、B超检查阳性率、X线检查阳性率、CT检查阳性率、生化全项化验阳性率、麻醉方式改变率（记录分析原因）等，健康体检进行的化验检查不作为阳性率统计。 4.急诊急救：急诊抢救病人到院后必须在5分钟内开始处置，急诊科必须有一名副高以上医师负责业务技术把关，院内急诊（含会诊）必须15分钟内到位，急诊留观病人以24小时内为界，如需继续留观则应为收住院。 第九条 严格环节质量标准，抓好环节质量管理： 环节质量标准 1.诊断工作质量标准：包括诊断工作的各项技术操作标准，诊断判定标准及诊断符合率等指标。 2.治疗工作质量标准：包括一切治疗工作的实施标准，如医疗决断和