医疗质量管理评分标准.docVIP

评 分 标 准（200分） 一、依法规范执业（20分） 编号 项 目 分值 内 容 和 要 求 单项分值 评估方式和评分标准 1 ★严格执行相关卫生法律法规规章及规定 10 对相关法律法规规章及相关规定有宣传、培训、考核的工作计划和实施措施，并认真落实 2 查前一年的资料，需有培训的签到单和会议记录、讲稿、试卷，指令性培训和考核缺1次培训扣0.5分，未按计划完成日常培训和考核扣0.5分 无群体性、组织性违规违纪事件 2 有群体性、组织性违规违纪事件1起扣1分 无不良执业积分 3 有1起不良执业积分扣3分 未受到卫生行政部门的行政处罚 3 有一例警告处罚的扣2分，有一例罚款处罚的扣3分 2 ★建立健全医院规章制度和岗位职责 10 有必需的各种规章制度并严格执行、及时更新，医疗质量和医疗安全的核心制度齐全（重点包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病例书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等） 10 12项核心制度加上卫生行政部门规范性文件要求建立的制度，每缺1项扣3分，制度陈旧扣1分 二、病区医疗质量管理（30分） 编号 项 目 分值 内 容 和 要 求 单项分值 评估方式和评分标准 3 ★实行科主任负责制 10 科主任全面负责本科室的医疗质量，护士长负责护理质量 2 抽查2个病区科主任管理资料：科主任、护士长是否每月对本科室医疗、护理质量全面检查，未落实扣2分 组织制定本科的年度质量管理工作计划 2 抽查2个病区有无本科室医疗、护理年度工作计划，未落实扣2分 有科室业务学习或培训计划及相关记录 3 抽查2个病区有关科室业务学习和培训的相关资料，未落实扣3分 制度本科室的质量监控制度，对检查中发生的质量问题及时整改 3 抽查2个病区的相关资料，无制度扣2分，无有效整改措施扣3分 4 ★落实有关核心制度 10 严格执行医疗质量和医疗安全的核心制度，确保记录完整和内涵质量 10 检查12项核心制度的落实情况。共抽查4个病区相关台帐和本年度10份运行病历（含10份疑难或危重病历）和10份出院病历（含10份死亡病历），其中手术、非手术病历各10份，检查各项制度落实情况。有1项不符合要求扣1份。 5 执行手术安全核查制度 10 医院制定手术安全核查制度并组织实施。 10 抽查10份手术病历，麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》并签名。以上每项不合格扣3分。 三、医技质量管理（20分） 编号 项 目 分值 内 容 和 要 求 单项分值 评估方式和评分标准 3 ★实行科主任负责制 10 科主任全面负责本科室的医疗质量。 2 抽查科主任管理资料：科主任、是否每月对本科室医疗质量全面检查，未落实扣2分 组织制定本科的年度质量管理工作计划 2 抽查有无本科室年度工作计划，未落实扣2分 有科室业务学习或培训计划及相关记录 3 抽查有关科室业务学习和培训的相关资料，未落实扣3分 制度本科室的质量监控制度，对检查中发生的质量问题及时整改 3 抽查相关资料，无制度扣2分，无有效整改措施扣3分 4 ★落实有关核心制度 10 严格执行医疗质量和医疗安全的核心制度，确保记录完整和内涵质量 10 检查12项核心制度的落实情况。 四、医疗管理（30分） 编号 项 目 分值 内 容 和 要 求 单项分值 评估方式和评分标准 扣分原因 实得分 6 ★建立和完善医疗质量管理的组织体系和工作制度 10 建立本院医疗质量管理组织体系，人员配置合理，职责明确 3 医疗服务质量监控部门是否由业务院长亲自管理，有否专职人员，是否制定明确岗位职责。无医疗服务质量监控部门扣1分。不是业务院长亲自管理扣1分，职责不明确扣1分。 医疗质量管理职能部门定期对医疗质量和医疗安全进行检查、反馈和讲评，至少每季度1次全院性的医疗质量专题讲评活动 4 至少每季度1次全院性的医疗质量专题讲评活动，应有讲稿、幻灯或多媒体资料，有具体案例分析，对讲评中的问题要有后续的改进措施并组织落实。检查前2个季度医疗质量专题讲评活动的签到单、会议记录、改进措施及落实情况等资料。缺1次讲评扣1分，每次讲评活动的讲评内容不符以上标准的扣2分。 各专业诊疗科室有相应的诊疗规范，并落实在具体工作中 3 抽查4个科室共20份出院病历，检查诊疗规范的具备和落实情况。发现1个科室无诊疗规范扣1分，1份病历未落实扣1分，扣完为止。