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小肝癌治疗的临床进展 　　摘要：小肝癌（SHC）的定义目前在大小上仍无统一的标准，中华医学会外科学分会肝脏外科学组2001年将单发的直径≤2cm的肝癌定为微小肝癌，肝癌病灶大小在2～5cm左右的患者称之为小肝癌患者，随着近年来影像学技术的不断发展，临床对于小肝癌的治疗也日趋成熟，目前主要的小肝癌治疗手段包括介入、肝移植、腹腔镜、局部消融等手段，并且以手术切除治疗为首选治疗方案，结合序贯、化疗等方式进行综合治疗。本研究结合国内外有关小肝癌的临床治疗展开综述如下。 　　关键词：小肝癌；外科治疗；综合治疗；进展 　　根据中华医学会外科学分会肝脏外科学组2001年制定的标准，将单发的直径≤2cm的肝癌定为微小肝癌，单发的直径2cm、≤5cm的肝癌定为小肝癌[1]。手术切除一直都被视为是治疗小肝癌的金标准，近年来微创技术发展迅猛，在治疗上微创观念不断深入，小肝癌的治疗方法呈现出多样化的局面。临床上应用较为普遍的为外科手术切除、经导管肝动脉化疗栓塞术（TACE）、瘤体射频消融术（RFA）、经皮瘤体微波固化术（PMCT）、经皮无水乙醇瘤内注射术（PEI）或醋酸注射术等治疗方法。本文对近年来治疗小肝癌的开展情况及相关问题的讨论作一综述，以期提高对小肝癌治疗的认识。 　　1 小肝癌外科治疗进展 　　1.1传统开腹肝切除术 传统的开放根治性切除术是临床治疗小肝癌的传统外科手术治疗手段，患者通过开放性手术对癌灶进行根治性切除可遏制癌细胞的周围浸润与远处播散，并且可根据患者实际病情选择肝脏切除部位与大小。但传统开腹肝切除术医源性创伤较大，开放性手术易引发肿瘤的种植转移，患者术后康复速度较慢，术后极易并发多种并发症，目前已基本不采用开腹肝切除术治疗小肝癌。 　　1.2微创腹腔镜技术的应用 随着人们对医疗需求以及医疗认知方面的不断加深，临床与患者更青睐于具有低医源性创伤的微创腹腔镜手术治疗，通过应用腹腔镜进行肝组织局部切除可有效降低手术医源性创伤，但腹腔镜手术的主要困难在于器械的局限，安全切缘难以评价，意外出血难以有效控制。 　　1.3肝切缘的处理 在小肝癌的根治性切除术中，应有合理的肝切缘与肿瘤包膜之间的距离要求。目前争论较多。袁爱军等认为，对于小肝癌（≤3cm）而言，由于肿瘤突破包膜向外转移的机会小，1cm的切缘已足够。黎乐群则认为，在小肝癌切除，切缘与肿瘤之间距离2cm已足以达到根治性切除的目的[3]。切缘与肿瘤之间距离2cm者，术后5年累计复发率为39.5%，而切缘2cm者，5年累计复发率高达58.0%。 　　1.4门静脉癌栓的处理 肝癌具有早期侵犯门静脉分支形成门静脉癌栓的生物学特征，张博恒等报道肉眼无癌、距肿瘤0.5cm的切缘组织，其镜下小静脉的癌栓检出率近50%。小肝癌的门静脉癌栓主要发生在荷瘤门静脉段支，也可发生在门静脉主干和一级分支。对于荷瘤门静脉段支的癌栓，可在B超引导下先行肿瘤所在段的Glisson系统结扎，再行规则肝切除，对于门静脉主干及一级分支，可切除肿瘤所在肝段（叶）后，经门静脉断端将栓子取出，必要时可切开门静脉主干以取栓子[4]。 　　1.5小肝癌合并门静脉高压症的处理 合并严重肝硬化、门静脉高压症的小肝癌患者，常因肝功能失代偿、凝血功能障碍、食道胃底曲张静脉破裂大出血而延误最佳手术机会。近年来，有文献报道，肝癌切除+脾切除+门奇断流术治疗，2年生存率可达75.2%，与同期肝癌切除疗效相仿[5]。对无出血史和无明显出血倾向的门静脉高压症不主张行预防性断流或分流术。 　　1.6肝移植 肝移植是唯一挽救终末期肝病患者的方法。早期肝移植，由于选择病例不妥，效果不佳。近年来的研究认为，小肝癌肝移植后可获得较好的远期疗效，5年生存率达50%以上。选择性地进行肝移植，此结果与其他原因肝移植的患者相同。 　　2 局部微创治疗 　　多数文献认为，经皮微创毁损治疗的小肝癌患者具有与手术切除相似的长期生存率[6]。肝动脉化疗是通过一些途径将化疗药物直接注入到肿瘤局部，提高局部药物的浓度进行肝癌治疗。后来出现将碘油混悬化疗药物经肝动脉化疗栓塞。B超引导下的介入治疗近年发展迅速，临床采用B超引导无水乙醇栓塞术治疗小肝癌具有疗效确切，治疗费用较低，患者医源性创伤较小的优势，并且B超引导无水乙醇注射栓塞术对患者肝功能基本无影响，能够有效控制患者癌细胞的繁殖，尤其是对于病灶小于3cm的患者可显著提升其5年生存率；而B超引导下局部射频消融也是临床上应用较为广泛的小肝癌临床治疗手段，具有微创、安全、可重复性，对肝功能损害小和并发症少，并取得较为理想的疗效。近年，以经皮射频消融治疗为代表的局部治疗发展很快，特别是对小肝癌的治疗效果显著，已经成为继手术切除后的一个重要治疗手段。陈敏山等报告的RFA组，1年复发率为10.8%，1年生