危重患者的观察要__培训课件.pptxVIP

危重患者的观察要点及护理措施内一科 刘晓青1.病情观察：（1）神志的观察，慢性肺心病要特别注意在没有经过有效治疗的情况下，精神神志的抑制症状，如：神志恍惚、谵语、无意识的动作和抽搐是肺心脑病的早期表现；高碳酸血症，患者往往白天嗜睡，夜间失眠；有扑翼样震颤，眼底视乳头水肿，是并发脑病的征象；双侧瞳孔缩小，对光反射迟钝，意识障碍会进一步加深。 （2）呼吸的观察，护士要密切观察患者的呼吸频率、节律深浅度及紫绀的改变。急性二氧化碳潴留时，使呼吸加深加大；慢性高碳酸血症时，对呼吸的刺激作用减弱，使呼吸变浅变慢；阻塞性肺气肿时，呼吸深缓，呼气延长；间质性非纤维化时，呼吸浅速；病情危重时潮式呼吸或呼吸暂停。 （3）咳嗽与痰液的观察，观察咳嗽的程度是加重还是减轻，有无痰鸣，并注意观察和记录痰液的量、颜色、气味和粘稠度。肺心病患者并发肺部感染时，痰液自黏液性会变为脓性，量增多且呈黄颜色。 肺心病患者的观察要点及护理措施（4）生命体征的观察：注意观察患者脉搏与心跳频率、节律、强弱和一致性。观察血压的高低，与脉压差大小的变化，如果心率减慢而血压升高，同时伴有头痛、恶心、呕吐、烦躁等，提示颅内压增高；观察两侧瞳孔的形状、大小是否对称、对光反射是否存在等。（5）心力衰歇的观察：右心衰歇时，患者常出现心悸，气急加重并伴有体循环淤血的体征，如耳垂、唇、指甲等末梢部位紫绀较原来明显加重，少尿，右上腹胀痛，厌食，呕吐，视力模糊，逐渐出现眼球突出，球结膜充血，颈静脉怒张，肝颈静脉回流阳性，肝肿大，下肢或身体低部位水肿，腹水等。2.护理措施 (1)急性期患者要绝对卧床休息，及时清除痰液，改善肺泡通气(2)持续低流量吸氧氧浓度一般在25%～30%，氧流量1～2L/min，经鼻导管持续吸入，吸入的氧必须湿化 (3)水肿病人——宜限制水、盐摄入；准确记录24小时出入液量 ，注意保持皮肤的清洁干燥，注意预防压疮的发生。　　(4)改善营养状态高蛋白、高维生素、易消化、清淡饮食。少食多餐 。(5)加强锻炼 1呼吸肌锻炼如腹式呼吸和缩唇呼气。 　2全身锻炼如进行呼吸操和有氧活动。　3耐寒锻炼如用冷水洗脸、洗鼻等。 　(6)慎用镇静剂　禁用麻醉剂及影响呼吸功能的镇静剂如吗啡等，以免诱发或加重肺性脑病。(7)心理护理?1.观察要点?（1） 常无明显诱困,不少病例是发生在休息状态下。 （2） 由于冠状动脉急性闭塞,所以心肌缺血、缺氧的程度严重,持续时间长(可达几十分钟甚至数小时),休息或含服硝酸甘油片也不缓解。若病人胸痛并伴有烦躁不安、大汗淋漓,恶心、呕吐时,常提示心肌有大面积坏死,应立即给氧,做心电检查,并遵医嘱给予杜冷丁等止痛剂,因剧痛可使血压下降而引起休克,也可加重心肌缺氧状态,使梗塞面积扩大而出现心衰、心律失常。舌下含服硝酸甘油片有助于改善心肌的缺氧状态,缩小坏死范围。? 心肌梗死患者的观察要点及护理措施 （3 ）心电示波常有S-T段单项曲线抬高或明显下移,T波高耸或倒置,或出现坏死Q波。（4） 常伴有体温升高、白细胞增多,血沉加快、血清酶增高等心肌坏死征象。（5 ）监测血压变化, ?急性心梗合并心源性休克多发生在早期,是严重的并发症之一。其原因是由于心肌受损,心博出量骤降所致。另外,大量出汗、换气过量也可引起血容量不足而诱发休克。应密切注意病人的意识、血压、血气分析、代谢情况,详细记录病情变化及24小时出入量。当发现病人表情淡漠、面色苍白、?脉搏细弱率快、多汗、肢端发冷、全身紫绀、少尿或无尿时,要及时报告医生并做好抢救休克的准备。（6）注意心脏频率节律,做好心律失常的预防护理?不少病人发病数日后出现心律失常。情绪激动、劳累过度、输液反应、排便用力不当等诱因。常与心源性休克、心力衰竭互为诱因而加重病情。因此,要加强对病人心脏率律的监测。发现有偶发性室早、室性心动过速、窦性心动过缓时,要尽早报告医生并给予心电监护。(如无心电监护室,可进行床旁观察,做法是:每天清晨定时检测病人心率,与白天活动后的心率做对比观察,对曾出现过严重心率失常、室颤、室速、频发室早的病例尤其要注意。)发现异常及时做心电检查,以查明心律失常的性质。若病人突然出现惊厥、抽搐、神志不清时,应考虑有室颤的可能,须立即报告医生并给予吸氧,同时争分夺秒地做好除颤等急救准备。(7)注意呼吸情况,预防左心衰竭发生?呼吸急促常是“泵衰竭”的早期表现。在观察病人呼吸状态的同时,要注意血压、循环、尿量及肺水肿。发现病人的阵发性呼吸困难、紫绀、咳嗽、咳白色或粉红色泡沫样痰、心率加快、血压波动性变化等急性左心衰症状时,尽快报告医生,立即给予吸氧、强心、利尿、镇静等紧急处置。同时,密切观察血压、尿量、心率、末稍循环及中心静脉压情况,防止病人由左心衰发展为心源性休克,增加抢救的难度。(8）观察体温变化,预防合并感染?由于坏死心肌蛋白