护理安全警示教育要点.ppt

护理安全警示教育 神经内科 杜 卿 安全是一种责任 安全是一种责任，作为一名护理工作者， 病人的安全就是我们自身的安全，面对当 今医患纠纷的热浪，我们就在浪尖上！！！ 护理安全警示，心中长鸣。 护理安全管理制度 不良事件防范及主动报告制度 引发护理不良事件的基本要素 常见不良事件案例分析 发生不良事件如何处理 小结 一、护理安全管理制度 1．严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行。护理部定期检查考核。 2．严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。 3．毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理、专柜保管并加锁。保持固定基数，每班交接并登记。 4．内服、外用药品分开放置、瓶签清晰。 5．各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内 6．供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。 7．对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。 8．对于跌倒、压疮、坠床做好高危因素的评估与防范措施的落实。 9．对心理状况异常的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。 10．病房内严禁患者使用非医院配置的电磁炉等电器，确保安全用电。 11．制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。 二、不良事件防范及主动报告制度 一、定期对全院职工进行“医疗安全文化”新理念的宣传与培训，努力营造人人讲安全，人人要安全的医疗文化氛围。按照早预防、早报告、早处理，低损失的不良事件处理原则，建立一个有效、通畅、无障碍的不良事件报告系统。通过对不良事件的监测和原因分析，从医院管理体系、运行机制、规章制度上进行有针对地持续改进，防止或减少可预防性不良事件的发生。 二、鼓励主动报告威胁患者安全的不良事件。对于发现并主动报告威胁患者安全的因素者，医院将给予表扬奖励；对于主动报告不良事件者，医院及科室不得采取针对个人的处罚性措施；发生差错、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒事实，一经发现，须按情节轻重给予相应处分，并与科室绩效考核挂钩。 三、相关科室要积极调查威胁患者安全的隐患，主动采取整改措施，防范不良事件的发生。 四、发生差错或事故，应及时报告科主任或护士长，并积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。科主任或护士长要及时组织讨论和总结发生差错、事故的原因、经过、后果等，并由本人及时填报《不良事件报告表》。 五、发生严重差错或事故后，应及时指定专人对各种有关记录及造成差错事故的药品、器械等做妥善保管，不得擅自涂改、销毁。 六、相关职能科室负责不良事件的搜集和监测工作，对发生的不良事件，要和相关科室及时做好调查处理工作，分析差错事故发生的原因，做好非处罚性不良事件报告记录工作。 七、每季度召开一次会议，针对不安全因素及不良事件进行整改，吸取教训，提出防范措施，每年至少有二件系统改进案例。 八、不良事件类别： 1、药物相关事件 ①医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。 ②特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。 2、检查相关事件 影像、功能检查等技术诊查中，发生检查部位错误，漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件。 3、跌倒压疮事件 ①意外跌至地面或其它平面。 ②住院患者发生压疮。 4、手术相关事件 ①手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。 ②麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误，麻醉过程中不认真观察病情变化。 5、输血相关事件 输血事件：医嘱开具、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。 6、检查检验相关事件 检验病理等技术诊查中，丢失或弄错标本，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件。 7、医疗处置事件 ①病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。 ②诊疗质量事件：诊断（误诊、漏诊和延迟诊断）、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。 ③呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。 ④管路事件：如管路堵塞、滑脱、自拔事件。 ⑤院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。 ⑥患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。 ⑦不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处理导致的不良事件。 8、临床意外事件 ①烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。 ②针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事件。 ③医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。 ④非预期事件：非预期延长住院时间、重返ICU、猝死等。 9、公共意外事件 ①公共设施事件：医院建筑、通道