护理记录书写要点.ppt

泌尿外科 蔡维敏 体温 口温：36.3-37.2℃ 肛温: 36.5-37.7℃ 腋温: 36.0-37.0℃ 体温 1、入院时记录 2、术毕返回病房时记录 3、体温异常记录： 体温过高：T≥38.5℃时记录，报告医生观察处理后（PO:60min，IM:30min，IV:15min）记录。 体温过低 4.患者因检查或其他特殊情况外出而无法测量体温时，需要在护理记录中注明 5.危重患者每班需记录生命体征至少一次 血压 1、入院时记录。 2、术毕返回病房时记录 3、术毕返回病房后如医嘱未监测血压，护士应q2h*3次监测 心电监护期间至少每2小时记录一次，或遵医嘱监测 血压不稳定，使用血管活性药物的随时记录 心率、呼吸 1、入院时记录 2、术毕返回病房记录 3、术毕返回病房后心电监护期间每2小时记录一次 意识 1、入院时记录 2、术毕返回病房时记录 3、患者出现意识改变如（意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、麻醉未醒）随时记录，报告医生处理后记录并班班观察意识变化。 血氧 1、入院时记录 2、术毕返回病房时记录 3、患者出现气促、头晕、头痛等缺氧症状记录，给予吸氧后30min内观察有无好转并记录 疼痛评估 1、入院时记录 2、术毕返回病房记录，带有镇痛泵的应记录 3、患者出现疼痛随时记录，报告医生，处理后30min记录，镇痛泵记录：按压镇痛泵一次即可 记录内容：疼痛评分、处理等，特别注意：首次记录评估应与入院时记录相符，除评分为0外，其他均应有措施 伤口敷料 1、入院时有切口敷料记录 2、术毕返回病房记录 3、术后每天观察切口敷料是否干燥、渗液、渗血记录，报告医生更换敷料记录，至拆线 CVC 留置后首次记录置入深度、通畅情况、穿刺部位，之后每日记录在观察/维护表格内即可，至拔除 跌倒评估 1、入院时记录（应与首次评估一致） 2、术毕返回病房记录 3、患者随时发生病情变化随时评估 0-24分为零风险，24-45分为低风险，只需MORSE评分及护理记录；≥46分为高风险（需填预报表、措施单、告知书），高风险预报表应在1个工作日内报告护长及科护长，上报护理部。 压疮评估 1、入院时记录（应与首次评估一致） 2、术毕返回病房时记录 3、病情变化随时评估、记录 4、告病危患者每日评估、记录 5、高病重患者可1-3日评估，护理记录每日记录 压疮 交接班（专科）时发生压红，不确定是否压疮时可翻身避免受压30分后观察，30分后如可消退为压红，如不消退确定为压疮，由交班者（转出科室）负责记录、24小时内上报不良事件。 院内发生压疮： 压疮 院外发生压疮：二期及以下科室自行处理，三期及以上上报造口小组处理 我科负责人：王颖（小儿外科护长ADL评估 1、入院时评估、记录 2、术毕返回病房时评估、记录 3、病情变化随时评估、记录（离床活动、出院前） 记录内容：评估分数、相应的措施及宣教 饮食 1、入院时记录 2、术毕返回病房时记录 3、术后第一天早晨观察记录腹部及肠鸣音情况，后根据医嘱记录 4、医嘱改变饮食种类时记录 体位 1、入院时记录 2、术毕返回病房时记录 3、术后改变体位时（如翻身、半卧位），且需记录至自由体位 基础护理 ADL评估小于100分的均应记录 术晨 呼吸道管理 持续吸氧或者间断吸氧时记录 行雾化吸入治疗时记录（有扣背协助排痰时，在护理一栏记录） 需要更换氧气吸入方式时记录 健康教育 入院时记录入院指导、饮食指导、防跌倒宣教、管路安全指导（带管患者）、防压疮宣教（压疮低风险起记录）， 外出行检查时记录检查宣教 第一次用药时记录用药指导 术前一天记录心理护理、饮食指导、术前指导 术后记录饮食指导、用药指导、管路安全指导，防跌倒、防压疮宣教，术后宣教 管道护理 首次入院带管患者记录 首次留置管道患者记录 每日责任班观察管道后记录 特殊记录 1.新入院患者，首次护理记录内所列的阳性症状，体征应逐项评估及记录 2.危急值的临床处理措施及效果进行观察并及时记录 3.出院时表格内症状、体征未缓解的仍要记录、评估，进行相应的健康教育，并在记录单背面书写“出院” 4.转科、告病重、告病危及停病重、停病危时，应在记录单背面记录 特殊记录 5.输血病人的护理记录：在“护理措施”这空白栏增加“输血护理”，在开始输血、输血后15min，输血结束时填写生命体征，并在添加的”输血护理”相应栏以“√ ” 6.术后第一天早上应在护理记录里描述患者夜间睡眠情况及腹胀情况 特殊 首次记录及入院时护理记录，护长或质控员应在24小时内签名 之后护理记录应每10日内