CRRT中的抗凝治疗__培训课件.ppt

CRRT肝素抗凝示意图 肝素 鱼精蛋白 透析液 废液 滤器 病人 局部肝素－鱼精蛋白（Regional Unfractionated Heparin–Protamine） 开始阶段：（膜前肝素 : 膜后鱼精蛋白）比值≈ 100u : 1mg 肝素 15~20 u/kg/hr (1000～1500 u/hr) 于膜前注入 鱼精蛋白 0.2 mg/kg/hr（10～12mg/hr）于膜后注入 维持阶段：根据APTT结果进行调整 局部肝素－鱼精蛋白 （Regional Unfractionated Heparin–Protamine） 缺点与不足 技术较复杂，膜前肝素 : 膜后鱼精蛋白剂量难以准确估计 抗凝～中和过程控制不准可引起出血或血栓形成并发症 肝素－鱼精蛋白复合物： 进入体内后在网状内皮系统代谢分解 肝素－鱼精蛋白分离，在血流中重新发挥活性 导致临床剂量很难统一和标准化 局部肝素法目前已较少应用 局部肝素－鱼精蛋白 （Regional Unfractionated Heparin–Protamine） 鱼精蛋白不良反应 血压下降 过敏反应 心脏抑制 白细胞减少 血小板减少 (四) 低分子肝素 (low molecular weight heparins, LWMHs) LWMH特性： 抗凝血活酶(Xa)及抗凝血酶(IIa)活性较高 代谢稳定，蛋白结合率低 优点：抗凝同时出血并发症较低 肝素相关性血小板减少(HIT)发生率低 种类：dalteparin (达肝素钠, 法安明) nadroparin(那屈肝素, 速碧林) enoxaprin(伊诺肝素) 低分子肝素 (low molecular weight heparins, LWMHs) 临床应用： 预冲液浓度：2500 U / L 负荷量： 那屈肝素15 ~ 25 u/kg, iv (吉派林: 单次剂量 ：70-80 anti-Xa IU/kg) 维持： 5 u/kg/hr (吉派林: 10-15 anti-Xa IU/kg/hr) 监测并维持抗Xa活性 0.1~0.4 u/ml ( 0.8 u/ml) 药物剂量存在个体差异 低分子肝素 (low molecular weight heparins, LWMHs) 缺点及不足 因抗凝血活酶(Xa)作用强，鱼精蛋白中和效果较差 低剂量易出现滤器血栓形成 经肾脏排泄，肾衰者体内半衰期↑ 需要特殊监测：抗Xa活性 价格比普通肝素贵 LWMHs抗凝相关研究 Dalteparin(达肝素） 负荷量 15 ~ 40 u/kg；维持量 5~15 u/kg/hr Nadroparin(那屈肝素) 负荷量 15 ~ 25 u/kg；维持量 5 u/kg/hr Enoxaprin (伊诺肝素) 负荷量 0.15 mg/kg; 维持量 0.05 mg/kg/hr 抗Xa活性控制目标：0.25 ~ 0.35 u? ml 抗Xa活性高至 0.45 ~ 0.8 u?ml：出血并发症↑ 滤器寿命↑： Enoxaprin de Pont AC, 2000 Joannidis M, 2007 Reeves JH, 1999 (五)肝素类似物（Heparinoids） 达那肝素 (Danaparoid, 低分子肝素混合物) 猪肠中提炼出的一种硫酸葡萄糖胺糖（glycosaminoglycuron） 具有抗凝血活酶(Xa)作用，而抗凝血酶(IIa)作用较弱 硫酸盐化作用低：↓血小板反应和↓肝素抗体 较适用于HIT病人 肝素类似物（Heparinoids） 达那肝素(Danaparoid) 负荷量 15 ~ 40 u/kg (750 ~ 2500 u) 维持量 1 ~ 2 u/kg/hr. 抗Xa监测方法参考性不强 并发症：出血46％ （用抗Xa监测） 不推荐长期应用 Lindhoff-Last E, 2001 肝素类似物（Heparinoids） 缺点及不足（Danaparoid） 5～10％与肝素抗体和血小板4因子有交叉反应 半衰期较长：肾衰时可达48 hrs 无拮抗剂 (六)凝血酶拮抗剂（Thrombin Antagonists） 重组水蛭素 (r-hirudin ) 能不可逆地抑制结合与未结合的凝血酶 不依靠其他抗凝因子或PF4参与 分子量4980 Da，体内半衰期 1~2 hr，由肾脏排泄 无拮抗剂 高剂量具有抗凝作用，APTT不能作为抗凝治疗参考指标 有报道用ECT (ecarin clotting time)来控制抗凝剂量 ECT (ecarin clotting time) ECT： Ecari