骶管解剖及注射疗法.doc

骶管解剖及注射疗法 (2012-08-30 10:46:24) 1.适应证 腰骶神经病变引起的骶尾部疼痛，L↓5、 S↓1髓核突出症，L↓5、S↓1椎管狭窄症，下肢血管神经紊乱症，性功能紊乱症等。 硬脊膜囊终止于S↓1下1/4，因此，S↓1以下的椎管又称为骶管。由于上述解剖特点，故进行骶管穿刺用药时，只要注意穿刺成功后，穿刺针沿着骶管纵轴不要穿入过深就不会有穿入蛛网膜下腔而流出脑脊液之忧。所以，操作较硬脊膜外穿刺简便，技术要求也不是很高，有利于在基层医疗单位推广应用。S↓1椎下1/4处，相当于髂后上棘连线水平，做骶管注射时，不应超过此一平面，否则仍有穿破硬脊膜的可能。但是，事实上只有45%病人与此符合，其余人则是不同程度的高于或低于这一水平。骶管穿刺时要注意这些解剖变化。 骶管注射大多是从骶裂孔进针而进入骶管的。骶裂孔事实上是S↓5椎体未融合而形成的孔道，它与左右髂后上棘成为一等边三角形。用手触及尾骨尖，沿尾骨中线向上触摸，当触及一“U”形凹陷即为骶裂孔，其两侧方各有一豆状突出物即骶角，距尾骨顶端约10mm(图4-23)。 3.具体操作 (1)穿刺部位：病人俯卧位，下腹部置枕，使头部及腿部放低并使骶部突出，便于用上法寻找骶裂孔，用甲紫或美蓝涂一标记，并用碘酒固定。常规皮肤消毒后，铺洞巾，在无菌操作下，局麻后用7号腰穿针于凹陷处，与皮肤呈70°～80°穿刺进针（图4- 24）。骶管穿刺所经各层与胸、腰硬脊膜外穿刺完全不同，直接覆盖于骶裂孔的韧带，只是一层坚强薄膜（cathelein膜）。此薄膜有时钙化。穿刺针穿过皮肤及皮下组织后便抵触此膜。此时所遇阻力较大，一旦刺破，减压甚为明显，因此有明显的落空感。为进一步判定是否确在骶管，可注入5 ～ 10ml空气，体验有无阻力，同时在注空气时一手轻压骶部皮肤，以感觉有无皮下空气窜动。此后，穿刺针与皮肤呈20°，水平进针2～ 3cm，回抽无血液及脑脊液，且注液无阻力后，即可注混合药液。 (2)注药：硬脊膜外腔容积约100ml，其中骶腔占25～30ml，因此必须用超过30ml的治疗液才能达到L↓5、S↓1间隙，起到治疗作用。可仍用硬脊外腔注射疗法的配伍用药进行推注，唯0. 25%利多卡因的剂量增大至30～40ml。大多数病人在治疗后即可感腰部和下肢轻松，症状减轻。所有病人治疗后均无须再卧床休息观察。治疗后病人自己步行回家或返回病房。 另外，可在骶管内滴注给药，药液随着滴注而在硬膜外腔中不断的弥散、吸收，可以避免硬脊膜腔压力骤增而引起颈项头痛和腰骶部酸胀感。一般滴注速度为20 ～50滴/min。滴速快会引起硬膜外腔压力升高，可致颈项头痛。用以滴注的治疗液配伍，众家不一。一般为生理盐水100ml，利多卡因40～ 100mg，地塞米松10mg（或确炎舒松A 25mg），维生素B12500μg，维生素B↓150 ～ 100mg，5%碳酸氢钠(NaHCO↓3)10ml，有的还在滴注药内加入利美达松40mg和东莨菪碱0.3mg；后者青光眼、前列腺肥大者禁用。 (3)其他方法：骶管注射也可采用侧卧位穿刺法，此时要使病人患侧在下并尽量向后弯曲腰背部，以利于穿刺。有人把骶管注药分为单次冲击法与连续冲击法两种。单次按1.2 ～ 1.5ml/kg体重生理盐水加入上药物分次注入骶管，每次10ml左右，以病人主诉有腰骶部发胀暂停给药，发胀消失后再给药，给药总时间为15～ 20min。连续冲击法时，上述药加入250ml生理盐水后骶管滴注给药，滴注速度为20～50滴/min。总时间约为90min。输入速度可根据病人耐受程度调整滴数。每周1次，3～5次为1个疗程。 (4)注意事项：从骶裂孔穿刺，虽然距上侧硬膜囊终端尚有5～6cm距离，一般不会损及硬膜囊，但由于硬膜囊终端位置常因人而异，加之操作疏忽，故刺破硬膜误入蛛网膜下腔的情况仍不少见，应引起警惕！一旦刺入蛛网膜下腔，剂量已超过蛛网膜下腔用药量的4 ～ 10倍，会引起高位感觉麻痹及下肢运动功能的丧失，严重者呼吸功能也会受到抑制，要注意及时进行人工呼吸；个别人还会出现短暂的意识丧失。上述情况一般持续1 ～4h，随着药物的分解、代谢，呼吸功能障碍、感觉麻痹、下肢运动功能丧失等会相继恢复正常。因此，要注意在这段时间内维持良好的呼吸功能，调整好血压变化，病人多不会产生任何后遗症或并发症。 硬脊膜外腔内有疏松的脂肪结缔组织填充其间，限制药液在硬脊膜外的分布，使药液能较集中地聚集在病变节段而发挥最大的治疗效果。由于位于腰部的硬膜外脂肪、结缔组织较致密，对由骶管向上扩散的药液以很大的阻力，即使显著地增大用药量，结果药液往往经L↓5、S↓1椎间孔或穿刺孔流出而不能继续向上扩散。所以，利用骶管注射治疗L5↓、S↓1水平以上的腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症的疗效，远不及病变节段的腰硬