麻醉死亡病例讨论课件.pptVIP

围术期心跳骤停4例病例剖析汕头大学医学院第一附属医院麻醉科 程明华 前事不忘，后事之师 他山之石，可以攻玉 医疗安全是医疗工作的生命线 世界卫生组织（WHO）将麻醉定位为“第二个全球安全的挑战”（the second global safety challenge） 福建三明市第二医院自2008年9月25日起，18天内接连有4名患者手术麻醉后死亡 第一例 1、男，26岁，08-9-3下午自己骑摩托车到医院就诊 17:00 硬外麻醉下行急诊阑尾切除术，作麻醉的医师是第五年的住院医师 2、麻醉前生命征正常，右侧卧位行T12-L1硬膜外穿刺置管，顺利 3、17:06注1:2:1液（2%利多卡因10mL+生理盐水10mL+丁卡因50mg）3mL，5min后病人无不适再推7mL，此时麻醉平面为T10， 10min后加3mL， 测BP112/70mmHg，HR70次/分，SpO2 100% 4、17:35 消毒铺巾后，术者询问病人，病人诉“有点累”，此时BP110/65mmHg，HR64次/min，SpO2 100%。麻醉科医师予面罩吸氧，快速输液，就去写麻醉记录单。过后证实，监测报警处于关闭状态 5、 17:42 阑尾手术开始 6、 17:50 处理阑尾时，病人面色发青，ECG显示