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机械通气 何 少 茹 广东省人民医院 机械通气的临床目的 改善肺的气体交换 缓解呼吸窘迫 改善压力-容积关系 其他 - 保障应用镇静剂和肌松剂的安全 - 降低颅内压 - 维持胸壁稳定性 有利于肺和气道的愈合 呼吸机使用方法 原则:先准备及试机,然后用于病人 上机前准备: 气管插管,各种管道联接 湿化器及过滤器准备 (37oC) 呼吸机各单元安装无误 试机:打开电源气源,设定参数,定标 将呼吸机送气接口与病人联接 血气分析及通气参数的调整 呼吸机使用前准备 钢瓶:防火,防油,防倒,防漏 压力:10 mPa=100 Bar (大气压) 呼吸机工作驱动压力: 0.4 mPa=4 Bar 电源:220 V, 保险丝 常规保养:每周,除湿,参数的设置 零部件更换:管道,氧电池 管道消毒:湿化器高压灭菌 呼吸机选择 婴儿型呼吸机 Servo-I (Maquet) 压力控制-减速气流 (非恒流) 流速触发+压力触发 (+膈肌电位触发) 呼出潮气量+分钟通气量监测 峰压(PIP)气流上升时间可变 (改变压力波形) 自己维护简便 维修方便 中国早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南 给氧指征 临床上有呼吸窘迫的表现 吸入空气时,动脉氧分压(PaO2)50 mmHg或经皮氧饱和度(TcSO2) 85% 治疗的目标:维持PaO2 50~80 mmHg,或SpO2 90%~95% 呼吸机:(VLBW/ELBW) PaO2 50~60 mmHg,或SpO2 85%~90% (极早产儿胎儿血红蛋白满足组织供氧 ) 早产儿机械通气的策略: CPAP CPAP 机械通气 治疗用Surfactant, INSURE方案/模式 气道插管 IN-tubation 气道给药 SUR-factant 拔管 Extubation 显著减少对呼吸机依赖 防止小气道损伤 (外周肺泡不张) - BPD Surf增加NICU治疗费用,不增加住院费用 早产儿机械通气的策略: IPPV 缩短供气时间 Ti:0.3-0.4-0.5 sec 容量限制:呼出潮气量Vte监测, 限制Vti 压力限制:减速气流,可变峰气流 压力调节容量控制(PRVC):Servo-i 容量保证 (VG): Drager Babylog 8000 推荐模式:SIMV+PSV // PSV+CPAP 推荐: 多用容量控制(VC, PRVC, VS) 不推荐: IMV, HFOV, PIP 气流上升时间短 早产儿机械通气的策略: 辅助 减少间歇正压扩张 (CPAP, PSV) 降低肺炎症反应 (抗感染药,iNO) 减少累积氧暴露 (Surfactant, iNO) 促进肺液体吸收(PDA, Surf, iNO,补液量,消化和泌尿系统) 促进肺泡发育(终末气道,肺微血管) 营养和免疫 早产儿机械通气的策略: O2 FiO2: 0.5 SpO2: 85-92% (VLBW 82-90%) 尽量减少累积氧暴露,防止肺泡发育障碍,慢性肺变性,肺泡纤维化,简单化,肺泡毛细血管发育停滞,肺泡有效交换面积太小 --- 呼吸机/CPAP/氧依赖 吸入NO促进肺泡发育增殖(IGF, VEGF+) 低剂量糖皮质激素 Dex 0.05 mg/kg/d x3 d 均抑制炎症,减少促炎症介质释放 低氧性呼吸衰竭病理生理 肺持续暴露于高氧,肺泡少,肺低灌流,肺泡不张,肺内分流,生理死腔增加 肺血管痉挛,阻力增加,肺外右向左分流 体循环持续低氧,脏器低灌流,功能障碍 呼吸机及辅助治疗技术使用: PEEP 不宜10 cmH2O; 设置潮气与分钟通气量恒定; 吸入NO; 气道滴注surfactant; 控制补液量;镇静镇痛药物 呼吸机常规参数的设置 通气模式 呼吸频率(f) 吸气时间(Ti)或吸呼比(I:E) 触发敏感度 呼吸机通气模式 定压通气 (PCV) 定容通气 (VCV) 辅助/控制通气 (A/C) 同步间歇指令通气(SIMV)或间歇指令通气(IMV) 压力调节容量控制通气 (PRVC) 压力支持通气(PSV) 持续气道正压通气 (CPAP) 肺通气量 潮气量(VT) - 儿童: 5-7 ml/kg - 足月儿: 6-8 ml/kg - 早产儿: 4-6 ml/kg 呼吸频率(f)和吸气/呼气比值 (I:E) 每分通气量(MV): VT x f = ml/min/kg 每分肺泡通气量(VE): (VT-VD) x f = ml/min/kg 通气压力 气道峰压(PIP) 基线压(baseline pressure) 平台压或停顿压(plateau pressure, pause pressure) 呼气末正压(PEEP) 平均气道压(MAP)
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