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QRS波与心脏再同步治疗疗效的相关性
华伟:QRS波与心脏再同步治疗疗效的相关性
THE CORRELATION OF QRS WAVE AND CARDIAC RESYNCHRONIZATION THERAPY
关键字:?QRS?心脏再同步?CRT?适应证2013-09-16 09:11
为降低疗效不佳比例,许多医学家和研发工作者针对超声等指导下CRT参数优化、优化电极导线位置等问题开展了一系列研究,进行了诸多努力,但收效颇微。鉴于CRT的工作原理在于改善心脏运动不同步,因此推测疗效不佳还存在另外一个原因,即患者基线状态下没有电机械的不同步。那么,该如何识别出这些疗效不佳、基线状态下没有运动不同步的患者呢?
心脏再同步治疗(CRT)已被公认是部分充血性心力衰竭的有效治疗手段,可有效改善心功能、逆转心肌重塑、降低死亡率。基于早期的CRT临床试验(Insync、MUSTIC、MIRACLE等[1-4])的结果,2002年心律失常器械治疗指南[5]将QRS>120 ms的心力衰竭患者列为CRT治疗的的Ⅱa类适应证,并随着COMAPNION[6]、CARE-HF[7]等循证证据的积累,于2008年升级为Ⅰ类适应证[8]。然而,临床实践发现,若以QRS120 ms作为遴选患者标准之一,30%~50%的患者CRT疗效不佳[9,10]。鉴于CRT治疗是侵入性操作,其手术风险高、器械昂贵。因此,识别CRT的获益人群、降低CRT疗效不佳者比例十分重要。
为降低疗效不佳比例,许多医学家和研发工作者针对超声等指导下CRT参数优化、优化电极导线位置等问题开展了一系列研究,进行了诸多努力,但收效颇微。鉴于CRT的工作原理在于改善心脏运动不同步,因此推测疗效不佳还存在另外一个原因,即患者基线状态下没有电机械的不同步。那么,该如何识别出这些疗效不佳、基线状态下没有运动不同步的患者呢?针对这一问题,早在PROSPECT研究之前专家已开展了一系列相关研究,提出诸多超声指标可用于评估机械运动同步性,进而指导选择CRT适应人群。直至PROSPCT研究[11]证实:尚无确切的超声机械不同步指标可用于指导选择CRT适应人群,QRS时限仍然是预测不同步的指标。此后,研究的热点转移至QRS宽度、QRS波形形态与CRT疗效的相关性。
一、QRS宽度与CRT疗效
制定指南时所参考的临床研究入选标准大多为QRS>120 ms,但实际QRS时限中位数约为165 ms。而且研究证实,CRT有效者主要是QRS≥150 ms的患者,QRS<150 ms者疗效不佳,CRT获益随QRS时限增宽而增加。小规模临床试验证实,QRS<150 ms者置入CRT后左室输出量、患者活动耐量、6分钟步行距离和生活质量改善不显著,而QRS≥150 ms者改善显著[12,13]。将CRT植入人群拓展至轻中度心功能不全患者的REVERSE[14]试验也证实,QRS≤151 ms者施行CRT后没有显现出左室重塑的逆转。将死亡率作为研究终点的COMAPNION[6]、CARE-HF[7]、以及后续扩大CRT适应人群进行的RETHINQ[15]、MADIT-CRT[16]、RAFT[17]给出了提示,即:QRS<150 ms者不能获益于CRT,未能表现出血流动力学的显著改善、超声指标的好转以及存活率的提高。重量级的证据是发布在2011年的一个荟萃分析[18],该荟萃分析纳入了COMPANION、CARE-HF、REVERSE、MADIT-CRT和RAFT五项大规模随机临床试验,涉及5813例CRT患者,研究结果显示:QRS>150 ms的患者接受CRT治疗可显著降低40%的死亡或心衰加重导致住院的不良事件;而在QRS<150 ms的亚组中未呈现出该疗效。而且,CRT疗效与基线状态时的QRS时限呈正相关。综上可见,QRS≥150 ms者才能显著获益于CRT。
二、QRS形态与CRT疗效
最初指南对QRS形态未做具体分类,只要QRS时限>120 ms,不论是完全性左束支阻滞(LBBB)、完全性右束支阻滞(RBBB),还是室内阻滞(ⅣCD),均符合CRT植入适应证。但越来越多的证据表明,CRT获益不仅与QRS宽度有关,而且与QRS形态直接相关。QRS>120 ms的患者中,非LBBB图形患者的获益证据少于呈LBBB图形者。MADITCRT研究中,非LBBB图形的患者不能获益于CRT,提示应重视QRS宽度、QRS形态和CRT疗效的关系。LBBB的传统定义包括QRS延长>120 ms,但MADIT-CRT研究[16]中发现:77%LBBB者的QRS>150 ms,非LBBB图形的患者中仅有11%QRS>120 ms,提示QRS>150 ms与LBBB图形相关性好。是否要将CRT的适应人群缩小至LBBB的患者呢?或者说,传导异常的类型才是影响CR
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