QRS波与心脏再同步治疗疗效的相关性.doc

华伟：QRS波与心脏再同步治疗疗效的相关性 THE CORRELATION OF QRS WAVE AND CARDIAC RESYNCHRONIZATION THERAPY 关键字：?QRS?心脏再同步?CRT?适应证2013-09-16 09:11 为降低疗效不佳比例，许多医学家和研发工作者针对超声等指导下CRT参数优化、优化电极导线位置等问题开展了一系列研究，进行了诸多努力，但收效颇微。鉴于CRT的工作原理在于改善心脏运动不同步，因此推测疗效不佳还存在另外一个原因，即患者基线状态下没有电机械的不同步。那么，该如何识别出这些疗效不佳、基线状态下没有运动不同步的患者呢？ 　　心脏再同步治疗（CRT）已被公认是部分充血性心力衰竭的有效治疗手段，可有效改善心功能、逆转心肌重塑、降低死亡率。基于早期的CRT临床试验（Insync、MUSTIC、MIRACLE等[1-4]）的结果，2002年心律失常器械治疗指南[5]将QRS＞120 ms的心力衰竭患者列为CRT治疗的的Ⅱa类适应证，并随着COMAPNION[6]、CARE-HF[7]等循证证据的积累，于2008年升级为Ⅰ类适应证[8]。然而，临床实践发现，若以QRS120 ms作为遴选患者标准之一，30％～50％的患者CRT疗效不佳[9,10]。鉴于CRT治疗是侵入性操作，其手术风险高、器械昂贵。因此，识别CRT的获益人群、降低CRT疗效不佳者比例十分重要。 　　为降低疗效不佳比例，许多医学家和研发工作者针对超声等指导下CRT参数优化、优化电极导线位置等问题开展了一系列研究，进行了诸多努力，但收效颇微。鉴于CRT的工作原理在于改善心脏运动不同步，因此推测疗效不佳还存在另外一个原因，即患者基线状态下没有电机械的不同步。那么，该如何识别出这些疗效不佳、基线状态下没有运动不同步的患者呢？针对这一问题，早在PROSPECT研究之前专家已开展了一系列相关研究，提出诸多超声指标可用于评估机械运动同步性，进而指导选择CRT适应人群。直至PROSPCT研究[11]证实：尚无确切的超声机械不同步指标可用于指导选择CRT适应人群，QRS时限仍然是预测不同步的指标。此后，研究的热点转移至QRS宽度、QRS波形形态与CRT疗效的相关性。 一、QRS宽度与CRT疗效 　　制定指南时所参考的临床研究入选标准大多为QRS＞120 ms，但实际QRS时限中位数约为165 ms。而且研究证实，CRT有效者主要是QRS≥150 ms的患者，QRS＜150 ms者疗效不佳，CRT获益随QRS时限增宽而增加。小规模临床试验证实，QRS＜150 ms者置入CRT后左室输出量、患者活动耐量、6分钟步行距离和生活质量改善不显著，而QRS≥150 ms者改善显著[12,13]。将CRT植入人群拓展至轻中度心功能不全患者的REVERSE[14]试验也证实，QRS≤151 ms者施行CRT后没有显现出左室重塑的逆转。将死亡率作为研究终点的COMAPNION[6]、CARE-HF[7]、以及后续扩大CRT适应人群进行的RETHINQ[15]、MADIT-CRT[16]、RAFT[17]给出了提示，即：QRS＜150 ms者不能获益于CRT，未能表现出血流动力学的显著改善、超声指标的好转以及存活率的提高。重量级的证据是发布在2011年的一个荟萃分析[18]，该荟萃分析纳入了COMPANION、CARE-HF、REVERSE、MADIT-CRT和RAFT五项大规模随机临床试验，涉及5813例CRT患者，研究结果显示：QRS＞150 ms的患者接受CRT治疗可显著降低40％的死亡或心衰加重导致住院的不良事件；而在QRS＜150 ms的亚组中未呈现出该疗效。而且，CRT疗效与基线状态时的QRS时限呈正相关。综上可见，QRS≥150 ms者才能显著获益于CRT。 二、QRS形态与CRT疗效 　　最初指南对QRS形态未做具体分类，只要QRS时限＞120 ms，不论是完全性左束支阻滞（LBBB）、完全性右束支阻滞（RBBB），还是室内阻滞（ⅣCD），均符合CRT植入适应证。但越来越多的证据表明，CRT获益不仅与QRS宽度有关，而且与QRS形态直接相关。QRS＞120 ms的患者中，非LBBB图形患者的获益证据少于呈LBBB图形者。MADITCRT研究中，非LBBB图形的患者不能获益于CRT，提示应重视QRS宽度、QRS形态和CRT疗效的关系。LBBB的传统定义包括QRS延长＞120 ms，但MADIT-CRT研究[16]中发现：77％LBBB者的QRS＞150 ms，非LBBB图形的患者中仅有11％QRS＞120 ms，提示QRS＞150 ms与LBBB图形相关性好。是否要将CRT的适应人群缩小至LBBB的患者呢？或者说，传导异常的类型才是影响CR