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三、房颤患者的卒中预防 2、房颤患者卒中预防的经典研究：华法林及阿司匹林 1) Age Ageing, 2007; 36: 151–156; 2)Lancet 2007; 370: 493–503. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Ann Intern Med, 2007, 146: 857-867 三、房颤患者的卒中预防 2、房颤患者卒中预防的经典研究：华法林及阿司匹林 研究荟萃分析： ? 抗凝治疗较抗血小板治疗显著降低卒中发生率 真实世界：抗血小板治疗较未治疗并未显著降低卒中发生率 Ogilvie.IM,et al. Thromb Haemost，2011 Jul;106(1):34-44. 基于经典证据的AF患者卒中分层预防策略 CHADS2评分及抗栓药物选择 CHADS２评分 0 1 危险等级 低 低－中 卒中发生率 1.9(1.2-3.0) %/y 2.8(2.0-3.8)%/y 治疗推荐（依据危险分层） 阿司匹林 华法林INR2-3 ?或阿司匹林 2* 3 ≥4 中 高 极高 4.0(3.1-5.1)%/y 5.9(4.6-7.3)%/y 8%/y 华法林INR2-3 ? 华法林INR2-3? 华法林INR2-3? ＊所有具有既往卒中／TIA的非瓣膜性房颤患者均为高危患者并应给予抗凝治疗；CHADS２表仅用于一级预防。 ?综合患者意愿、出血风险和抗凝检测条件决定。对1分者，1年NNT为100，必需很好的检测INR才能获益。 三、房颤患者的卒中预防 华法林的局限性 ? 必须通过监测INR来调整剂量 – 抗凝效果不可预测性 – 病人间，同一个体之间差异化 – 与药物、食物、酒精的相互间 反应大 ? 病人依从性差，生活方式受限 ? 40%的时间在INR靶目标之外 ? 结果：许多患者抗凝不足 ? 注册研究：高危者抗凝不足，低 危者抗凝过度。 INR 难以控制的原因 ? 出血风险，禁忌症多 ? 治疗窗口窄 ? 频繁验血 ? 药代动力学不可预测 ? 依从性 ? 药物与药物之间的相互作用 ? 食物与药物之间的相互作用 ? 与中药/补充维生素之间的相互作 用 Ansell et al. Chest 2008; Ansell et al. J Thromb Thrombolysis 2007; Geerts et al. Chest 2008; Kearon et al. 2008; Kimmel et al. Arch Intern Med 2007; Singer et al. Chest 2008； Kakkar AK et al. PLoS ONE 2013;8:e63479. 不同种族人群使用华法林进行抗凝治疗存在差异 中国 2－3mg 人群 ? 中国人群达到目标INR时的华法林剂量低 于欧美人群 ? 亚洲患者的平均治疗窗内时间低于非亚 洲患者(INR2~3:54.5%vs.66.2%) 欧美 5mg 人群 ? 与非亚洲患者(19.8%)相比，亚洲患者 (35.4%)更容易发生抗凝不足（INR2） ? 达到目标INR时的剂量不同 ? 华法林起始剂量不同 INR: 国际标准化比率 1. 中华心血管病杂志.2013,41(3):177-178 2. 心肺血管病杂志.2012,31(4):496-498 3. Hori M, et al. Stroke. 2013;44(7):1891-6. 有卒中风险的房颤患者抗凝应用不足 欧美数据显示： ? 近一半华法林适合的患者接受阿司匹林或不接受抗栓治疗 ? 在接受华法林治疗的患者中，许多患者INR未在合适范围导致治疗不佳或停止治疗 40%-50% 10%-25% 未接受 华法林治疗1,4,5 ~45%1,2 CHADS2≥2 华法林3 ~35%1,2 CHADS2=1 ASA or 华法林3 未治疗1,4,5 20%-30% 应用 ASA治疗1,4,5 ～20%1,2 CHADS2=0 ASA or不治疗3 ~50% 患者 接受华法林治疗1,4,5 ~30% 患者1年内 停止华法林治疗 8 50%-60% INR控制在适当的范围6,7 1. 2. 3. 4. Nieuwlaat R et al. Eur Heart J. 2006;27:3018.3026. Lip GYH et al. Chest. 2009;137:263-272. Fuster V et al. J Am Coll Cardiol. 2