母体搬送情报提供书-kenko.doc

母体搬送情報提供書 (新潟県周産期医療の共通紹介用紙) 搬送先医療機関：　　　　　　　　　　 搬送元医療機関：　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　 御中　　　　　　 医師氏名：　　　　　　　　　　　 搬送日：　　 年　　 月　　 日　　　　　　 TEL.( 　 ) 　 - 　 　　　 　妊娠週数：　　　週　　　日 　　　　　　 （ふりがな） 氏名： 歳 □既婚 □未婚 生年月日：□昭和 □平成 年　　月　　日 住所： 市?郡 　　　 TEL.( 　 ) 　 - 職業:□専業主婦 □会社員 □パート□その他( ) 既往妊娠歴：　　回妊娠　　回分娩　　生児数 既往妊娠?分娩の異常：□なし □あり 既往帝王切開：□なし □あり 特記既往症?事項：□なし □あり 最終月経開始日：　　年　　月　　日 妊娠成立：□自然　□不妊治療　□体外受精 分娩予定日：　　年　　月　　日 □非修正 □修正 　　 傷病名 (重複可)： □切迫流産　 □切迫早産 □子宮内胎児発育遅延 □前期破水 月　　　日　　　時　　　分 □多胎 (□1絨毛1羊膜　□1絨2羊　□2絨2羊　□不明) □妊娠高血圧症候群　 □胎盤早期剥離 □前置胎盤 □胎児ジストレス □胎児血流不良 □胎盤機能不全 □骨盤位　　　　 □羊水過多　　 □羊水過少 □胎児形態異常 □胎児水腫 □糖尿病合併妊娠 □子宮筋腫合併 □子宮奇形合併 □Rh不適合妊娠 □分娩後の異常: (□出血多量　　　□弛緩出血 □頸管裂傷　　　 □子宮破裂　 □癒着胎盤) □ショック □DIC □その他 検査結果： 血液型： □A　□B □O　□AB　□Rh(+)　□Rh(-) 不規則抗体：□陰性 □陽性 風疹抗体：□陰性 □陽性 STS: □陰性 □陽性 TPHA:　□陰性　□陽性 HBs抗原: □陰性 □陽性 HCV抗体: □陰性 □陽性 HIV抗体: □陰性 □陽性 HTLV-1抗体:□陰性 □陽性 その他： 妊娠経過： 頸管縫縮術：□なし　□あり B群溶連菌検査：□陰性　□陽性　□未施行 入院管理：　□なし　□あり（　　月　　日より） 治療内容: □塩酸リトドリン（量　　　　　　　　　　　　 ） □硫酸マグネシウム (量 　　　　　　　 ) □その他（　　　　　　　 　 ） □抗生物質（種類?量　　 　 ） ステロイド剤投与：　□なし　□あり 搬送直前所見： 血液所見（　 月 　日）:　Hgb 　 g/dl WBC /μl CRP 　 mg/dl CTG所見：□正常　□基細変動の異常　□一過性徐脈 胎児?臍帯血流検査： □正常 □異常 (数値　　　　　　　　　　　　　　　　 　） 頸管長　　 　　cm　　子宮口開大　　　　　cm 子宮収縮：□なし　□不規則　□規則的 分間隔 推定児体重： g（IUGRの時 －　　　SD） 胎位： □頭位　□骨盤位 □横位 多胎推定体重 Ⅰ児　　　　 g Ⅱ児　　　 　g Ⅲ児 g 搬送までの特記事項： H20.10